廉价梦，梦之难——写在《钢的肾》之后-邓铂鋆

天地之间，梦想绽放。

2013年我与南周柴大记者新作的第一次见面，就被梦想点亮。

过去的多年，血液透析守护着许多人的生命，而巨额的金钱花费维持着血液透析。维持血液透析，就是在维持这些人对生命的梦想，但无数生命，却在高额透析费用的重压下黯然失色，直至凋零。

然而，2013年，南周上又发出真相之声：“自助透析的风险被夸大，操作也非难如登天，但这个秘密一直被有意无意地掩盖。”尿毒症患者胡颂文用厨具、容器和简单的仪器自制了一台“血透机”，一次自助透析的费用不到60元，仅为医院费用的八分之一！

尿毒症患者胡颂文用厨具、容器和简单的仪器自制了一台“血透机”

梦想，由此而生。因为渴望“八分之一价格透析”遍地开花，造福更多的患者，我特别当真的留心了报道里的成本分析。

首先，我们回顾了文中例举的老胡自助透析成本：“透析器，尽可能重复使用（通常是8次），把单次成本降到10元左右；粉剂和纯净水配制透析液；盐水冲洗管路，肝素。这三项加起来是五十元左右。”没有看到管路、穿刺针、血管通路的踪迹，复用耗材无法控制感染，败血症、脓毒血症之类可不是闹着玩的。正经医院要这么开，查封事小，坐牢事大。然而，这还只是整个血液透析成本的九牛一毛。房屋成本，人员成本，再加上那个“不过是辅助透析器工作”的血透机的折旧，这些才是构成血透成本的大头。参照卫生部规划财务司1985年出版的《医院科室核算与医疗项目成本核算》一书，房屋折旧按2.5%的标准提取，维修按2.0%的标准提取；医用设备折旧按12.5%的标准提取，维修费按2.0%的标准提取；其他固定资产的折旧与维修按7.0%的标准提取。但是对医用设备中的人工肾按3000次折旧，而医用设备按10年折旧。但是事实上，医用设备更新换代速度较快，很多医用设备更新速度快，需要加速折旧，在四、五年内成本就要全部摊销完毕，或者直接提前报废。

说完成本大头——固定成本，我还是不死心。房屋，人家老胡有自宅。设备？人家老胡只需一只能重复使用8次的透析器外加一台南周报道中没有考虑成本摊销的血泵。那么，“八分之一价”血液透析的梦想依旧萦绕，让我们把希望寄托在成本的小头——可变成本上。可变成本就是在我们已经投入了设备、房屋和人员之后，每进行一次透析所需要的花费。

为了分析透析的可变成本，我们首先要从透析的基本原理入手，血液透析流程说开去。毕竟，兑现梦想，自然要吸取现实世界的经验，借鉴前贤在科学研究中诞生的智慧。

正如公信媒体南周所言，透析的基本原理确实简单。而且比南周所言“血透中真正起作用的，其实是透析器而不是血透机”更为简单的真相是，透析器实际发挥作用就是一个半透明膜。在这个半透明膜的两边，分别为“血液”和“透析液”。透析液是仿人体血清的，但没有人体毒素。这些毒素根据“浓度差”原理，从高浓度的血液转移渗透到透析液里。但有用的成分仍保留在体内因为他们的分子量大、体积大，不能透过（或者只能小部分透过）半透明膜。但是，实现这个简单原理，需要做许多工作，基本依赖透析器外的血液透析机器来完成。比如，驱动血液和透析液流动、透析液的配置、透析时透析液的质量检测和管控、透析时的脱水问题。所以，单凭一台透析器，用百十元就能实现的透析功能，需要配上一台动辄百万的血透机。

透析液要仿人体血清，配置它需要用纯净水+透析粉（或者事先配置的浓缩透析液）。透析的质量很大程度是由透析水来决定的，简单的说，这透析用水是非常纯净的，是纯净水，甚至是超纯水。而透析一般要用掉多少水呢？一般而言是每分钟500ml。一次透析一般是4小时也就是120升纯净水或者超纯水。在医院透析时，透析用的纯净水是另外配置的净化水装置制造，成本不低于6毛钱一升。也就是说，单是透析需要的120升超纯水，就要生成72元的成本，费用高于老胡的一次自助透析。在此，我要感慨老胡家乡的物价低廉。如果按照本地19升10元一桶的纯净水团购价，老胡的完成一次自助透析所需的60元，连买足一次透析需要的桶装水都买不起。

再说透析粉。一般大多数医院是事先人工用“透析粉+纯净水”配置成浓缩的透析水。一般分为A液、B液。这是因为透析水要有钠离子、氯离子、钙离子等等，但同时得有碳酸氢盐。学过初中化学的朋友就可以发现，这要是混在一起不就是会有碳酸钙而沉积吗？为了避免这种情况，必须把碳酸氢盐跟含钙离子的液体分离。在透析时再通过机器汲取这些分开的浓缩透析液再混合，混合时加入更多的纯净水即成真正实用的透析液了。在透析机器推动下，高流速状况下的透析液相对不容易沉积。不过即便如此，透析机器也需要定时脱钙处理。不知道老胡是怎么用那只五千元的血液泵熬过这些年的。是很显然，人工配置可能会有污染，为此很多大型医疗中心是准备的机器即时配置并通过中心管道输送给各台透析机器，这样做减少了人工配置的污染风险。也有些透析机器可以自身吸入透析粉在透析机器上自行配置透析液。

而且透析液不仅仅要配置，还需要加温、监测等等。我们知道人是恒温动物，人体血液是有恒定温度的，如果透析时半透膜的另一边的透析液温度很低，自然会导致回流的血液温度下降，那人体也会降温，严重的会导致低体温死亡。同样，高温的话会导致红细胞溶解，也会导致人死亡。这一问题，根据报道，老胡都是用电炉解决的。而透析液的离子浓度也会有波动，有时候也需要适当范围内调节特定离子浓度，比如钠离子、钾离子等等。血液透析机器存在的目的就是监测并保证透析液的温度、离子浓度等等。而这些风险，老胡完全凭借经验和运气来回避。13年，对于老胡来说，岂止是刀尖上的舞蹈！

肾脏不仅仅是排泄毒素，还是最重要的调节水及电解质酸碱度的脏器。尿毒症患者不仅仅有毒素的蓄积，也经常会有过多的水蓄积而导致心衰，因此排水也是透析时的工作内容之一。前面提到了透析可以脱掉毒素，但是也需要脱水处理。透析机器采取压力或者容量控制原理，调整透析时血液侧的“水”流向透析侧的量！实际上很多心衰的病人就是需要透析排掉水分，而不需要排泄毒素，这也是急性心衰抢救措施之一。这点也需要机器来监测和调控。机器提供的安全与可靠，远不是老胡凭借“感觉头晕、耳鸣”的经验进行判断能够追赶的。

由此，我们可以发现，透析时基本的透析机器是必须的。没有透析机器就无法保证透析的安全和质量。透析时最基本的可变成本是：透析粉、透析用水、一次性透析用血液通路管道、透析器（即那个半透明膜容器）。固定成本就是透析机器、房屋、人员工资、管理费用。所有成本项目环环相扣，结成了一张安全网，才得以避免老胡的两位自助透析同道那般无谓的牺牲。

廉价血透的梦想是这样的容易，然而兑现这个梦想却是那样的困难。没有透析机器的透析是非常危险的，因为无法监测透析液的温度、离子浓度、酸碱度，也无法监测和调控透析时脱水量，这样的透析是很容易导致病人死亡的。要是死了人，不管是不是为了患者享受“八分之一价格”的崇高理想，谋财害命、草菅人命的帽子是戴定了。要知道，当今的中国，医疗行业是超级弱势群体。具有完全民事能力的病人在医院跳楼自杀，只要他挂过号（可能连3元钱都不到），和医院就是达成了合同关系，医院就要为他在院的一切负责。在柴记者的此篇报导中，自助透析的一个潜台词是：“风险自负”。如果医院真的能把“风险自负”这块大牌子挂出去，透析价格的确可以有明显下降——问题是，可能吗？

退一步讲，即便有患者愿意签署生死状，说愿意取消若干安全措施进行相对廉价透析，这份协议也是与国家现行法规违背的无效条款，不受法律承认。任何违反国家对血液净化技术标准的血液透析，都被视为非法行医和医疗过错。何况，即使国家现行法规支持这样的做法，当医患纠纷发生后，患方仍然可以声称自己因为缺乏足够的医学知识与文化水平，无法理解当时医方做出的风险说明，多少让法院判一笔赔偿。梦想是那样的丰富，现实是那样的骨感。即便为了降低患者负担，国家法律、规章、技术规范允许血液透析患者重复使用透析器，为了避免将来因为患者乙肝感染引起的纠纷，医疗机构通常让患者自行保管他们使用的透析器。

相比上述费用，报道中老胡花80元左右买的透析器倒真不值得牵扯过多的精力考虑。上了新闻联播的某款拥有独立自主知识产权的低价透析器报价还一百多元呢。而且，“透析费”这个收费单项，随着新医改的深入，只会增加，不会降低。因为新医改取消了医院在药品价格加成上的收入，医院需要让价格回归客观，在服务费和检查费、治疗费上补回来。某家年经营收入三千万元的血液净化中心，靠着每年一千万元的药品销售收入，带来了一百五十余万元的药品价格加成收入。按照目前北京友谊医院的改革方案，取消药价加成，改收医事服务费，这个科室一年尚有四十万的毛利润落差，需要从其他收入上弥补，弥补途径就包括提高血液透析治疗费。虽然，廉价血透的梦想，在这一次就这样粉碎在了客观现实用各种规律打造的铜墙铁壁上，但是以下的这段话，仍能让我们对未来留有梦想，不放弃追求科学又廉价的新医疗：

“万物速朽，但梦想永在。万物诞生，因梦想不灭。梦想就是生生之几，就是当你失败了一百次，那第一百零一次充实你内心的不死之希望。”

“依然有人倾听你的梦想，期待你敢于做梦。你从苦难中爬起，他们为你加油；你尝尽人世冷暖，他们为你加油；你收获美好生活，他们为你加油……他们别无所资，惟有对梦想的执着；他们别无所长，惟有对真相的追求。”

“一句真话能比整个世界还重，一个梦想能让生命迸射光芒！”

实际上，对于老胡来说，除了期待廉价医疗的诞生，他还有更好的选择。事实上，老胡自己已经做出了这个选择，那就是寻求社会的帮助。老胡向社会公开自已自助透析的目的，并不是为了昭告天下一种经济的、不被庸医坑害的廉价医疗，而是为了通过社会关注，换取社会的援助。只有社会保障力量的进步，才能够在事情变得太迟之前，挽救老胡和千千万万个和老胡有着相似经历的患者。

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