如果国会给奥巴马医改一个发挥作用的机会，它可以惠及企业 - 彭博社

随着10月1日政府运营的健康保险购买交易所的推出，奥巴马医改将达到其最重要的里程碑。在经历了多年的争论和反驳、众议院多次投票废除该法案，甚至还有一则以山姆大叔为主角的攻击广告，作为一个窥视的准妇科医生，我们即将看到这一几乎普遍健康保险的实验将如何运作。除非国会的共和党人设法削减一项德克萨斯州的健谈参议员泰德·克鲁兹所称的“充满漏洞的医疗保健接管，正在全国范围内扼杀就业、工资和医疗福利”的法律。

尽管存在漏洞，奥巴马医改如果给予机会是可以运作的。但这比你通常所见的历史社会立法要复杂得多。这部分是因为《平价医疗法案》引发了美国健康保险行业的一系列其他变化。“《平价医疗法案》所做的就是让超过3亿的美国人开始关注医疗保健，”伦敦一家运营美国私人保险交易所的公司Aon的首席创新官吉姆·温克勒说。

奥巴马医改最棘手的部分是富人的私人保险和穷人的公共保险之间的尴尬结合。这种政治基因拼接产生了一种奇特的生物：半马、半鸡，完全笨拙。中产和高收入家庭将继续依赖雇主提供的健康保险。较贫困的美国人将获得扩展的医疗补助，或通过新的政府赞助网站（称为交易所）获得购买私人保险的补贴。

这些问题主要涉及那些处于两者之间的人，包括低到中等收入的全职员工。他们的收入低到可以通过交易所获得政府补贴。但国会希望抑制交易所上的人数，并保留雇主赞助的健康保险。因此，ACA禁止人们在有机会通过雇主购买可负担保险的情况下，通过交易所购买补贴保险。一些工人将在2014年被允许注册福利，但在2015年雇主强制要求生效后，他们将被取消资格。对于数百万低收入的美国人来说，通过雇主获得保险可能根本看起来不是一种福利，而是获得更便宜、潜在更好覆盖的障碍。

这些补贴改变了一切。对于一户年收入50,000美元的新泽西四口之家，基准覆盖（第二便宜的“银”计划，覆盖70%的预期费用）的未补贴保费为每月943美元。根据政府在9月25日发布的数据，申请税收抵免后，费用降至282美元。奥巴马总统向他需要注册的年轻、健康和未投保的人士呼吁，表示对于某些人来说，“你将能够以低于手机账单的费用购买高质量的健康保险。”

国会的共和党人如此努力地反对奥巴马医改，甚至威胁政府关门，原因之一是他们担心一旦其运作，将释放出导致政府补贴保险扩张的力量。这种担忧并非没有根据。毕竟，帮助那些被禁止获得补贴覆盖的低收入工人的一个明显方法是改变资格规则。这可以通过简单地宣布更多雇主提供的计划对其低收入员工来说是不可负担的来实现。如果一家公司提供的计划被宣布为不可负担，那么该公司的低收入工人将有资格获得补贴保险。在一封电子邮件中，斯坦福大学医学院的教授Jay Bhattacharya表示，他在《健康事务》当前期刊中撰写了关于该法律的文章：“我很难预测国会会做什么，但我认为会有很大的压力，迫使那些因当前解释而陷入困境的人转变。”

奥巴马医改也可能会扩大，如果更多的兼职工人选择加入交易所。目前，如果他们每周工作30小时或更多，他们就没有资格获得补贴。（他们的雇主必须为他们提供保险。）将这一门槛提高到每周35小时将减轻雇主对大量兼职工人的责任，并给员工获得公共补贴的机会。即使法律保持不变，一些雇主可能会重新组织，以使更多的员工低于30小时的门槛并进入交易所。

在这一切发生之前，主要雇主已经在寻找通过奥巴马医改削减成本的方法。联合包裹服务公司在八月份表示，将不再为15,000名非工会工人的配偶提供福利，指出根据《平价医疗法案》，他们必须由自己的公司提供保险。超市连锁店Trader Joe’s在九月份表示，明年将结束对兼职工人的健康福利。员工将获得500美元的支付，并被送往公共交易所。它表示，凭借那里可用的联邦税收抵免，大多数工人将获得比公司能够提供的更好的交易。

在公司没有将员工送往政府运营的交易所的选项时，他们正将员工引导至私人保险交易所。这些交易所与政府赞助的交易所类似，基本上是人们可以选择各种私人保险政策的网站。雇主承担部分保费。私人交易所不是奥巴马医改的一部分，但“许多雇主将利用《平价医疗法案》的保护，可能会减少他们在员工健康保险中所扮演的角色，”管理咨询公司Oliver Wyman的健康和生命科学业务合伙人Todd Van Tol说。在九月份，药品连锁店Walgreen宣布将所有160,000名员工转向私人交易所。IBM和时代华纳表示，他们将把退休人员送往私人交易所，并提供公司津贴以帮助支付保险费用。“这就像从确定的养老金计划转向401(k)计划”，责任转移到员工身上，帮助医疗初创公司的Blueprint Health创始合伙人Brad Weinberg博士说。

私人交易提供了更多选择和更高的效率。对于工人来说，担忧在于雇主就像离婚后的非监护父亲一样，会开始削减他们对保费的贡献。“公司意识到，他们不能继续成为美国人民的社会保险系统，”普林斯顿大学的健康经济学家乌韦·莱因哈特通过电子邮件说道。

杰弗里·特雷西是Chef Geoff’s的首席执行官和所有者，该公司在华盛顿大都会区拥有五家餐厅，员工人数接近400人。其中42人由雇主赞助的保险覆盖。几年前，他在一次圣诞派对上与马里兰州民主党代表斯特尼·霍耶排队时，表达了他对奥巴马医保成本的担忧，他表示这将使他的公司劳动成本增加50万美元——大约相当于租金的50%涨幅。“政府基本上是在告诉你需要给员工提供什么福利。这不再是开放市场中的竞争问题，”他说。

但特雷西此后与该法案达成了和解。他已要求人力资源总监梅根·麦考特找到一个足够便宜的保险计划，以便即使是他每小时8.50美元的洗碗工也能负担得起。“这是法律要求的，我基本上必须排队并遵守，”他说。奥巴马医保的最佳希望是Chef Geoff’s的情景——这个奇怪的神话生物，拥有马头和光辉的尾羽，最终将逐渐被接受为商业环境中的另一种特征。