医改就是要“病有所医”

十八大期间，改善民生、加强社会建设的议题备受关注。

在十八大新闻中心举办的第四场记者招待会上，国家发改委副主任朱之鑫表示，中国的“医改”已经织起了全世界最大的医保伞，如今，基本医疗保障已经覆盖了全国95%以上的人群。

“病有所医”的质与量

7月份，胡锦涛同志在省部级主要领导干部专题研讨班发表重要讲话，提出“解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，在学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居上持续取得新进展”。

“病有所医”作为一个政治目标提出来，说明了中央政府对今后民生事业的重视与抱负。

8月底，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，对大病医保的保障对象、保障水平、筹资情况、承保方式、承保资格等作了原则规定，以避免因病致贫、因病返贫现象。

大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，不再额外增加群众个人缴费负担。经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

大病医保无疑是医疗改革的重要举措，也会进一步深化医疗改革，推进“病有所医”的实现。

在我看来，“病有所医”有质与量的两方面的内容。质，说的是治疗水平和健康教育水平的问题，衡量指标就是少生病和病了可看好病，因此主要是医院与卫生防疫体系的建设。量，是指支付水平，是民众看病自掏多少的问题，掏了之后不至于因病返贫和因病致贫，因此主要说的是保障体系的建立，如何建立可靠安全的社会保障网的问题。

在医疗服务体系建设方面，我们做了很多工作，医院的质和量有了很大进步，但是发展不平衡，民众“看病难”的情况得以缓解，但由于分级医疗等问题没有根本解决，因此民众更高的医疗需求还没有得到满足。

在社会安全保障网建设方面，网络已经建立，整体来说，看病的质量明显提高了，从无保障到有保障，从保障低到保障提高，这是很大的进步。但是，保障的水平参差不齐，地区差异、群体差异、行业差异还是相当明显。

“医改”中的三种角色

我们应该站在什么样的角度谈“医改”？

一方面，要想到居民和患者，如果我们搞“医改”使他们感觉到越改越不利，越改看病越难，那显然既不能得到他们的支持，也很难说我们改得好，这一点很容易理解。另一方面要兼顾卫生事业、医疗机构发展，还有医生的切身利益，我们需要考虑卫生事业、卫生人才的可持续发展。

是不是把患者和医生的问题解决了，“医改”满足这两条就没问题了？不是，还有更重要的第三条，就是政府自身的改革。谈论“医改”问题至少要从患者、卫生事业发展和政府自身改革三个方面同时考虑，这三方面缺一不可。这是中国人民人学医改研究中心主任、社会保障研究所副所长王虎峰《中国新医改现实与出路》里提到的“应该站在什么角度谈论医改”。

“医改”是在社会领域进行改革，是对公共服务体系进行改革，是在社会主义市场经济条件下进行这种改革，政府自身的目标是建设尽责的“有限政府”，换句话说，我们的目标是构建服务型的政府。

如果为了患者、为了医生，把所有的事情都由政府包揽起来，都由政府来管理，患者医生满意了是不是就可以了?我认为照样不可以。为什么?因为这种改革方向跟我们社会的发展是相背而行的，这么多事情能管得过来吗？能管好吗？很多时候是政府管了不该管的事情。

如果现在开出的医改方子还是什么都让政府包起来，这样的改革是往回走，是往后退。

“病有所医”还有多远

医疗改革是一个不断完善的过程，在疾病的预防、治疗与康复不同时期有不同的任务，它是随人们对健康的认知程度、经济发展的不同阶段和公共财政能力的变化而变化。当医疗保障网络建立之后，医疗服务的需求将会发生井喷，医疗技术的应用普及亦使医疗费用发生变化。

如何建立巩固的保障体系来确保实现“病有所医”呢？我认为着眼点有四个方面：一是防，提高民众防病意识，提高公共卫生和健康教育的投入；二是治，基层服务体系的建立和服务能力的提高，使民众不至于“背病离乡”、“通宵排队挂号”、“不找关系找不到床位”等。三是加大投入，特别是加大防治体系及保障体系的投入。四是监管，加大政府的投入，可以减少市场趋利行为的同时加强医疗行为的监管。

但是，我们不能忽视因为政策上的不完整或偏差导致一种“趋利”行为，政府缺乏有效的监督与干预，比如加大财政投入以体现公立医院的公益性；沟通的不完整使医患之间存在难以实现的、潜在的信息不对称和不信任，甚至出现过度医疗和骗保行为。

“病有所医”，对各级政府来说，是一个目标也是一种责任；对广大医务工作者来说，这是历史的重托与责任；对民众来说，这是一种期盼与信任。

虽然要做到所有病都“病有所医”很难，但就目前的情况来说，宽泛意义上的“病有所医”可以说几近到达，而严格意义上的“病有所医”到了“行百里者半九十”的阶段，我们更要坚定地朝着这个目标迈进，不可半途而废。

廖新波 广东省卫生厅副厅长、中山大学公共卫生学院硕士生导师

本文由《中国报道》杂志独家供稿