青海省医保局多管齐下努力提高医疗保险受益率

近年来，青海省职工医疗保险管理局在保证基金平稳运行的前提下，通过加强内部管理、优化管理手段、强化管理措施等，不断提高基金管理水平，扩大医疗保险政策受益人群，提高医疗保险受益率，参保人员住院医疗费政策范围内平均报付比例达到82%。截至今年10月底，省级城镇职工医疗保险参保人数达32.11万人，各类基金当期收入8.93亿元，支出8.62亿元，当期结余3084万元，结余率为3%。

在巩固现有扩面成果的基础上，一方面通过发放宣传手册、网上发布信息、上门宣传等方式，提高医疗保险政策知晓率；另一方面通过筛查漏保单位、个人，加强与漏保企业、单位和人员之间的联系协调等方式，想方设法增加医疗保险覆盖人口，每年以3%左右的速度增加参保人数，使城镇职工医保参保率达到了96.17%，基本实现了应保尽保。

为进一步规范基金征缴管理，青海省医保局制定并下发了《青海省职工医疗保险生育保险基金征缴管理办法》，通过电话催缴、下达催缴通知书和停止医疗保险待遇等手段，加强医疗保险费征缴工作，使省级职工医保基金综合征缴率达到了96.22%，基本实现了应收尽收；根据每年年终考核情况，青海省医保局及时与定点社区卫生服务站、零售药店修订完善医疗服务协议，强化协议管理。今年对违反协议规定的33家药店下发了整改通知书，对27家医院下发了费用预警通知书，对5家医院进行了费用预警约谈。

通过电子处方审核与实地查看相结合的方式，加大对“两定机构”就医、购药行为的监督检查力度。今年共审核门诊电子处方320.79万笔，住院电子处方3.29万笔，调阅审核超3万元、有疑问和外伤患者病历530份，电话落实现金医疗费319笔，下发参保单位协查通知176份，查实并拒付医院违规医疗费33万元；与此同时，今年，青海省医保局通过资料核查和实地稽核的方式，查出单位少缴医保费金额3.79万元，查出违规医疗机构、定点药店84户，涉及资金13.57万元，并如数追回。同时，还对居住省外参保人员医疗费用较大、多次住院等情况，派专人赴当地开展实地稽核。（记者 叶文娟 通讯员 青人社）