医保基金支出压力大 行政性因素被指是限制改革
“这四年的次均住院费用上涨，实际上把医保基金的多支付部分给吃掉了。”6月9日，在第八届中国健康产业高峰论坛上，人力资源和社会保障部副部长胡晓义指出。
“这四年”指从2007年到2011年；次均住院费用医保基金支付增长了1823元，而次均费用则增长了2320元。这意味着医保基金支付的增长幅度，赶不上住院费用的增长幅度。
新医改三年最突出的成果是基本医疗保险覆盖范围和保障水平的提高，但释放出的医疗需求和高昂的住院费用，也使医保基金面临着保证供给和控制费用的双重压力。针对控制医疗费用的上涨，医保正在推行支付方式改革。
包括总额预付、按病种付费等新的医保付费方式已在多地试行，但取得的效果却并不乐观。北大政府管理学院教授顾昕指出，诸多行政性因素的存在限制了医保支付方式改革的推进效果。
控费急迫
截止到2011年底，全国的参保人数已经达到了13.05亿。尽管存在重复参保的问题，但我国基本医疗保险的覆盖范围已大大提高。同时，医疗保险管理制度初步建立。
来自人社部的数据显示，目前医保制度已经形成了基本医疗保险药品目录2009版2500多种，诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录；现有定点医疗机构9.7万家，并有11.6万家定点零售药店实行协议管理。
这一系列的数字意味着，我国全民基本医疗保险制度已经初步确立，并被视为新医改三年来所取得的最大成果。而“十二五”医改已经启动之际，值得关注的则是未来医保制度的改革方向。
荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学Wynand PMM van de Ven教授通过对OECD成员国的研究指出，这些国家的医疗改革大都经过三轮：第一轮是引入全民医保覆盖和平等就医机会，第二轮则是政府试图控制医疗服务的成本和配给；第三轮则是改变激励机制，引入市场和竞争，提高效率。
这三轮医疗改革的过程大都要经历百年左右。Wynand PMM van de Ven认为中国在通过三年医改迅速实现了基本医保全覆盖的情况下，所面临的主要挑战是，如何能够在短时间内同时实现人人享有高质量医疗服务、医疗支出水平可接受、高效的提供医疗服务。
值得注意的是医疗支出的可接受水平，这直接关系到医保基金的安全。
在过去几年当中，次均住院费用的增长幅度超过了医保基金支付的增长幅度。这不仅使普通百姓难以感受到医保水平提高而带来的就医压力的减轻，同时也使医保基金面临支付压力。而且人口老龄化，又成为未来医保制度的主要挑战之一。
胡晓义提到，目前参保人员中占四分之一比例的退休人员需要60%的医疗资源，老龄化进程的加快，使医保基金支出压力持续增大。
“比如职工医保基金的结余资金大致可以支付15-16个月的医疗费用，但如果考虑到老龄化的快速发展，医保基金脆弱的支撑能力则需要忧虑。”胡晓义说。
目前，医改“十二五”规划已经启动，并提出加大医保支付方式改革力度，增强医保对医疗行为的激励约束作用。这也被认为是控制医疗费用过快上涨、减轻医保基金压力的重要举措。
行政羁绊
我国现行的支付方式是按项目付费，而对这种方式引发过度医疗弊端的认识已基本形成共识。而“十二五”规划当中提出未来支付方式的改革方向，则包括按病种付费、按人头付费、总额预付等。
顾昕认为，从按项目付费制到复合型的打包付费制，即门诊统筹以按人头付费为主，住院则是按病种付费为主，这是大趋势。
人社部、卫生部也先后下发过文件，推行支付方式的改革。包括北京、上海等公立医院改革的试点城市，已经相继开展了按病种付费、总额预付等支付方式改革的探索。
北京市卫生局巡视员邓小虹介绍，从2011年7月至今年五月底，来自北京6家试点医院的按病种分组付费病例共16039例，涉及病种106个（试点总共108个），医疗成本支出下降了18%。
可以看到，支付方式的改变一定程度上控制了医疗费用的支出。但值得注意的是，北京超过大半年的试点推进，仅有1.6万个病例。实际能够产生多大的效果，还需要未来更多的数据来进一步评估。
目前，各地关于医保支付方式改革的探索都在起步阶段，除缺乏更为充分的数据外，现行政策也存在弊端。
除按项目付费产生过度医疗的弊端外，邓小虹还指出，发改委对药品、服务项目的行政定价严重与成本背离，使医疗只追求高利润项目；而有关药品的加成管制政策，则导致药品价格居高不下等等。
顾昕认为，这些目前存在的不适当行政管制，已影响到支付方式改革的推进。
新医保支付方式的基本逻辑是，医保通过和医疗机构的谈判机制来确定向其支付的资金数额，医疗机构则通过降低成本来获取更多利润。“按道理医疗机构通过降低成本，可以把节省下来的钱变成收入。但是现在价格都定死了，控制成本这事儿就没法弄。”顾昕说。
医保支付方式改革除需要解决行政管制所带来的问题外，Wynand PMM van de Ven认为未来若以市场竞争为导向可选择的方式，包括需要引入医保第三方购买者以及医疗服务提供方之间的竞争。
“这带来的问题是需要复杂的监管。”Wynand PMM van de Ven指出，“无论中国选择以何种模式来引入市场竞争，都不能忽略监管的重要性。这也是之前不同国家改革成败的关键所在。”