只有恶人才能挽救医保 -邓铂鋆
救命回信背后的制度陷阱
“你的心痛也是大家的心痛”。2012年早春，上海市委书记俞正声这样回复了一名普通市民的求助信。求助信中提到的，那位在之前的两个月间，辗转于上海的多家全国知名的大医院的肿瘤晚期患者的种种经历，既引起了高层领导人的关注，也震动了无数的人心。
在这一事件中，“医保额度”这个名词，通过报道此事的媒体，在不经意间撞入了大众视野。随后，在江南的春暖花开中，那个给人以冰冷感的不快名词，又悄然湮没在海量的社会信息中。但从目前的医保发展趋势看，恐怕越来越多的读者将很快用亲身经历去理解这个词的含义。
缘起“总额预付”
说明“医保额度”的背景，需要先解释“总额预付”。
总额预付： “总额”是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算一定区域内年度统筹补偿控制总额。 “预付”是经办机构根据测算好的总额定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。
根据上海市发布的医保预算管理条例，上海市每一年的医保预算，都是根据上年的医保实际支出加上一定的预期增长拟定，然后经过协商分配给各医院。简而言之，治病能花多少钱，不光是按需求来，更要按照预算来。
在上海，确定这一指标的时点在4月份。这就意味着，每年临近这个时候，各家医院的医保预算均已接近耗尽。而在今年早春，为父亲的重病而心焦的那位市民，他的父亲恰好病倒在了这个敏感时点。
总额预付制度的设计，初衷是为了限制医院开大处方，造成“医保过度”。这使得医保预算的盈余与否，在一些地方成为了政府主管部门对医疗机构进行考核的重要标志，甚至与医生是否开“大处方”等道德标准评价挂钩。
但是对于医疗机构来说，这一政策是在医疗事故、医闹因素之外，又增加了医院“能者多劳，多劳多赔”的新渠道。因为目前医保事业先进地区都已经实行了医保病人的即时结算。门诊和住院病人，在医院发生费用的时候，就已经考虑到了医保因素。病人付钱时只付自己承担的部分，医保报销的部分由医院先行垫付，医院再与医保部门进行结算。在总额预付的情况下，病人发生的超支费用，以及医方未经患方同意误用的自费项目，医保往往拒绝支付。因为这笔钱已经由院方在即时结算中为病人垫付，这就意味着医院和医护人员要为病人承担医保认定的不合理费用。
在上海，医疗机构并不全部承担超支费用，仅承担了总费用的40%。上海市分管副市长沈晓明在2010年的中国卫生论坛上表示，这一硬性比例已成功地使医院失去了医保超支的动力，2010年度上海医保节约了30亿。上海等地的成功经验，使得这一制度，在全国社会医保体系中逐渐铺开。
更糟糕的可能
令人不安的是，与病人和家属我们能够感同身受的身心煎熬不同，正在在较为隐性的地方，“总额预付”对整个医疗事业的发展，制造着负面影响。因为额度限制意味着不能随意接待医保病人，这为医院推诿医保病人，转向自费病人或是尽量采用目录外的自费药品和检查项目提供了动机。所以，不意外的话，发生在今年早春的那段令人辛酸的事件，将在全国各地，以不同的形式，一再重演。
因为限制病人的花费和在院天数，大量危重病人与合并多种病症的病人受到医院的推诿。病人辗转在各家医院之间，并因为拒诊医院对病情的夸大，盲目涌向知名医院，加重了百姓的“看病难”。医疗机构因医保限额“避重就轻”，使得整个医疗队伍缺乏处置复杂病情的经验，缺少必要的历练。长期以往，造成各个医疗机构医疗水准下降。
虽然一地区的顶尖医院，尚能够依靠收治大量没有医保限额顾虑的外地病人，充当起处理各类“硬骨头”的最后防线。但是，随着异地医保即时结算工作的推广，即便是顶尖医院，诊疗活动也越来越多的受到了医保政策的制约。“总额预付”在执行过程中，各种限制内容从医保部门对医疗机构通过的内部渠道传达的要求逐渐表面化、公开化，造成患方对医方的不满，带来了医患纠纷，恶化了医务工作者的执业环境；使得医疗行业本已脆弱的形象，更加不堪；使得这个行业进一步流失对优秀人才的吸引力，导致从业人员素质的逐年下降，造成恶性循环……
两个舶来概念与一项基本国情
看到这里，很多读者大概又要把症结归咎为政府对医保投入不足了。读者们的猜测固然有一定道理，但事实上，总额预付制度在施实过程中，需要根据医院上年度医保的实际使用量，再加上一个合理的增量，定出下一年的合理额度。根据媒体报道，上海市医保中心办公室2010年接受采访时的回应，目前上海每年的医保预算的增量远高于GDP的增幅，仍不能满足增长的医疗报销需求。根据笔者的日常接触，各地医保预算均保持着一个较高水准的增长，比如说本地的医保预算的年增速就高于30%。那么，究竟是什么原因让增速并不算慢的医保资金，总是显得捉襟见肘呢？在这里，我们需要先了解两个概念。
1.马列主义政治经济学概念
在技术进步的扩大再生产条件下，生产资料生产必然优先增长。
提出这一概念的列宁同志认为，如果技术进步，单位劳力操纵机器的数量增多，资本有机构成（不变资本与工资的比例）上升，那么，发展最快的是生产机器的生产资料；其次才是生产消费品的生产资料；而最慢的，则是消费品的生产。
产品价格的构成通常是生产资料成本+其他生产要素+劳动者工资。其他生产要素占价格构成的比例越大，就意味着，劳动者工资占消费品价格的比例越来越小。这也意味着，在社会发展过程中，最尖端的消费品与劳动者收入的差距，总是越来越大，这不单纯是因为收入差距扩大而造成的。过去20年间，曾经位居消费品市场顶端的电视机和电脑，价格几乎每个月都在跳水。但是，最近登上市场尖端的消费品，却离一般人收入越来越远。
2.制度经济学概念
道德风险是指一方为追求自身利益最大化而损害他人利益的行为。
这是一条诞生于20世纪80年代的制度经济学概念。这一概念在医疗保险领域的表现，体现在医疗行为的信息不对称以及疾病的客观性、严重性、复杂性、多样性等本质特征导致医疗保险成为道德风险发生频率最高、造成损失最大、又难以有效规避风险的险种。道德风险是医疗保险市场失灵的重要表现。
医疗保险道德风险分为事前道德风险和事后道德风险。
事前道德风险好比知道自己要治疗大病的人，隐瞒病史投保。这个问题在社保中不存在。社保本身有一定的社会福利性质，支持带病参保，支持参保人的逆选择。
事后道德风险分为医方道德风险与患方道德风险。
医方道德风险，包括以下几个常见的方面：医生为了防止误诊、漏诊给自己造成的麻烦，过度检查，防御性治疗[1]；为了医药代表的户口开大处方。
患方道德风险则多带有患者的揩油心理。本身，人的求生欲是无限的，只要有条件就要使自己和家庭成员接受最好的治疗是人类的天性和社会普遍的文化背景与道德背景。何况命是自己的，钱是别人的（笔者接触的医疗界业内人士提醒：其实自己的钱早晚也都是别人的，浮云，浮云），拿别人的钱办自己的事，肯定能把事情办好，就是不太经济。
九九归一在国情
这两个因素在医保这个大背景下勾搭在了一起，就意味着，越是尖端的诊疗行为离参保人的收入就越远，而医保缴费比例是按工资来的；不管是医生还是患者，都有充分的动机追求最尖端的治疗手段，开支医保。社会的发展，导致收入增速永远赶不上最尖端的医疗。大众日益倾向于人道主义的社会价值观，施政者对各种“政治正确”话语的追求，又不能眼瞅着自己的同胞在崭新医疗手段面前失去求生的希望。因此，纵观各国社会医疗保险体制，钱不够花是主要矛盾。
造成这一普遍现象的主要原因，姑且认为是一部分政策制定人与执行人好大喜功，脱离社会发展和医保建设的实际，允许先进而又贵重的新药和诊疗项目纷纷登上医保目录，医保目录空前扩大。但另一方面，受到国情、生产力、社会经济发展水平制约，我国医保基金的增量却很固定且数量有限。
“总额预付”下的围城
超支之困
以我国的一些地区为例，单是看医保目录，这些地方的社会医保制度也已经超脱了“保证基本医疗需求”的初衷。在这种情况下，以单一病种平均花费制定的出院病人在院花费总额，超支是很容易的。如果在该地的政策中，限额是针对某一科室全体出院病人花费的平均数，医生可以估计着，收几个总费用低的病人，来拉低一个总费用高的疑难危重病人。如果是绝对数，只要有一人超标，就要扣钱，那么医院就真心难做了。
以笔者了解的某家北方省份大型三甲医院为例，心内科、神经内科、呼吸内科、消化内科单个病人限额6000元。中医科、皮肤科，单个病人限额4000元。妇科单个病人限额一万一。外科系统，单个病人限额最高三万三。大病统筹另算。上边罗列的三甲医院医保病人限价指标高么？已经很高了，因为二级医院的标准比这还不如呢。在总额预付制度较为严苛的地区，医保部门不但限制各个专业出院病人的平均花销，对各家医院一年的医保报销人数也有限制！
医保部门的理由是这样可以引导病人形成科学的就医习惯，分级就诊，避免扎堆在大医院，转而流向中、小医院。但在一位大医院王牌科室的负责人看来，在这个新制度下，他的科室装满了大量舍弃了较高水平的报销比例，不顾舟车劳顿的疑难危重病人和社会关系网推到自己面前的七大姑八大姨，以后只能收治先前数量三分之一的医保病人的时候，恐怕心中只会萌生出“社会病了，为什么我要吃药”的感想。
经济矛盾，医保限制对医院造成的经营压力的经济矛盾，成为了开篇提到的那位市民，为自己的父亲投书当地最高领导的原因。至于其他因素，如床位周转率、合并病难处置之类，在经济杠杆的强力之下，则显得微不足道。在那个普通市民的痛牵挂了领导人的心的城市中，文学大师巴金巴老临终前在医院住了好几年，病情更复杂，更危重。但令人庆幸的是，国宝巴老没对医院造成经营压力，所以没有类似的遭遇。
悖德的突围
但这一限制能够限制医保的滥用么？先前媒体曾经普遍关注我国医疗界存在的滥用支架的倾向。以冠心病病人急性冠脉综合征为例，住院病人常规治疗不出三五天就超出六千的标准。但是，病人如果接受支架治疗，总费用超过若干万，就可以按照大病统筹办理。不放支架，就要医院放血。所以，支架滥用真的不都是医生贪图回扣。而同样的，在一些医疗机构，已经存在病人为了获取更高额报销比例的大病统筹，怂恿医生提高自己的花费，争取大额“过线”。
医疗行为中，始终贯穿着严重的信息不对称。当受到医保制度压抑的医患双方，在面临生死抉择的重大压力时，要么进入尖锐的对立状态，要么医患双方一定希望能找到能为双方转移矛盾的第三方。这个第三方就是医保经费。近年来矛盾不断的医患双方，找到了一个令人遗憾的共识——为了实现自身利益的更大化，共同侵犯本应与自身形成利益共同体的医保利益，并缺乏应有的道德压力进行限制。
围城：乱·惑·惶
在这里，我们不难看到这样一个怪圈。基本医保制度，基本医保制度中的医保即时结算业务，初衷是为让广大患者更好的享受了医保待遇。但是，凡是即时结算的病人，却在接受次等的医疗，甚至直接被医院拒之门外。理由，则是他得了不是平均值能够解决的病，更他得了好几种病。而这，本是他比其他患者更需要医保的原因。更荒唐的是，导致病人遭到医院推诿的这一限额制度，初衷则是为了让医保基金的可持续运营，目的是为了让更多的参保对象更好的享受医保待遇。
当然，这一政策对医方不是完全的不近人情。“超支分担”的后边还有一个“结余奖励”。为了让先前因为种种政策严重对立的医务人员与自己统一战线，虽然医保病人花过平均值的钱，你们自己承担，但是医保病人如果没有花到平均值，还能返给医护一点甜头。这个政策是近期推出的，效果和影响还有待在实践中进行观察。但笔者总是觉得，这个政策的逻辑，跟先前制定“以药养医”政策的思路颇为一致。
开弓没有回头箭。为了配合医保制度建设和总额预付的完善，规范化治疗方面的努力也在进行。医生治病不但在花费上要卡硬杠杠，在治疗套路上也将有所要求。各种临床路径、治疗规范的频频出台，就是为的这个目标。至于好用不好用，这就不好说了。
目前医保的主要问题，其实还是党的八大确立的社会主义初级阶级基本矛盾在医疗行业的一个体现。“我们现阶段所面临的主要矛盾，是人民日益增长的物质文化需要同落后的社会生产之间的矛盾。阶级斗争在一定范围内还会长期存在，但已经不是主要矛盾。”而且，这个矛盾已经让年轻的医保体系，出现了当年大跃进吃公产主义食堂的苗头。危机四伏的共产主义医保大食堂，随时面临着把锅还给大伙，各回各家做饭的危险。
这还不是最坏的可能，只怕大食堂把锅还回来的时候，小家也没米下锅了。
谈医保体系的可持续发展——开源与节流
既然困扰医保制度的种种问题，都围着一个“贫”字。日常生活中，人们通常解决钱不够花的问题，通常可以采取两个手段。一是开源，二是节流。
开源之困
在这里，先重温一条令人振奋的新闻。我国基本医保覆盖率已达到95%，成为世界上规模最大的医保网络。在医保覆盖率空前庞大的情况下，开源的空间已经很小了。
可能对这个数字，有人会发出“长这么大没见过选票”式的疑问：说我是做小买卖的，就没有；我老婆在私营企业工作，也没有；我身边哪个公司雇佣了几千农民工，他们都没有。但如我所闻，本地的农村地区，村支书拿出当年收三提五统的劲头，挨家收每人每年20~40元的新农合参合费用（所以，民工们也都是有医保的）。城市地区，所有户籍人口都可以自愿加入一年40块的居民医保，学龄儿童和本地各教育机构就读的学生（从幼儿园到博士研究生），不论户籍所在地，一律给上一年40元的居民医保。自由职业者如果能自付单位代缴的那部分，也可以加入职工医保。劳动部门现在管得很严，用人单位给不了最低工资标准不会有人上门找麻烦，不给员工入医保肯定会有人上门找麻烦。这种情况下，你没医保可以怨政府，但是政府责任不是太大。好比街道大妈都把选民登记通知贴你家楼前了，你还这辈子没见过选票，怨谁啊。同样的，医保也很难靠再抓些人，身体倍棒的年轻的精壮汉子优先——入伙来开源了。
当然，开源还有其他方式。比如说通过多种层次的商业医保保险，作为基本医保的补充，满足不同需求的医疗需求。比如在基本医保的基础上，建立由员工和雇主自愿参加的住房公积金式的医疗储蓄账户。但只要到考虑一点：“人的求生欲是无限的”，依靠开源解决困局的前途就是渺茫的。
医疗投入，边际效应很低。数倍于前者的治疗方案，提供的好转率（不是治愈率），可能就是十几个百分点。但是，任何一个情感丰富的社会成员，都不能够忍心看着他重病煎熬中的同胞，看着一个无助的家庭那充满渴望的眼神，因为贵几倍的医药费，求生的希望减掉百分之十几的折扣。当这十几个百分点，不再是统计学意义上的数字，而是直接取决了一个人的或生或死，任何一个受过良好教育，在体面的生活培养了优越道德的人，都会抗议这因为可以衡量的数额的金钱，取决一个人生死与否的巨大不公。再有效的开源，也追赶不上医疗科技的日新月异。
承平多年的社会，为民众酝酿出巨大的同情心和道德感，会鞭策着社会保险，追赶医疗科技的新境界。于是，在此压力下，别说收缩现有的医保目录，追求医保目录的稳健扩大也是有很大压力的。在这种情况下，谁出台这个政策，谁就会被时人评价为“沾满同胞鲜血的屠刀”，谁会做一个千夫所指，无耻砍削那个迷失在社会福利化样变的社会医疗保险的恶人？
节流之艰·火箭药价与流通黑箱
尽管艰难，第二个思路也是唯一可行的思路是节流。
说到节流，如前文所述，广大人民群众肯定不想裁减无限扩大、已经脱离经济基本面的医保目录。为提高公众的医疗保障水平，医保目录还在不断扩大。在一些经济发达地区，很多价格昂贵的药物和检查治疗手段扩充进目录。在个别医保政策部门，制定丰盛的医保目录已经成为了一种攀比性政绩行为。
广大人民群众更不想不想减少在职职工88%、退休职工90%、农合在乡镇上90%的报销比例，当然大病统筹、大病救助之类[2]也不能动。群众们的目光，肯定会在第一时间聚焦在出厂价几块钱，医院售价百余元的神奇药价身上。
当然，以本人的阅历，可以告诉大家，虽然是在国家不断压缩药品加价空间的大背景下，但是从价格形成机制上看，谈药价大幅度下降就是痴人说梦。药品和医疗器械、耗材等的价格的下降，最多也就是降一点意思意思。为此必须了解药品价格的形成机制
降价的主要阻力不是在媒体宣传中看上去占加价比例最大的药品流通渠道的末端，即医院和医生身上。出厂家一元的药在医院卖一百元，即便有40元发生在了末端环节，末端环节的提价也是建立在从前一环节接手之后再按比例的加价之上的。没有之前涨上去的59元，最后的40元末端环节根本拿不到。而之前的这些环节，在近年来的各个医改文件上，通常只有一句话、半句话的位置：“形容词+动词+药品流通体制改革”。
药品流通体制的这些个环节养活了几百万人的既得利益集团。触动它需要什么呢？需要一个天不怕地不怕的恶人。自从那个敢砸了上千万国家主人翁饭碗的反人民老右派朱总理下台之后，自从浑水摸鱼者放纵舆论环境把水搅浑结果失去了统一口径的能力之后，政府对药品流通体制进行改革的历史机会已经永远错失了。当然，如果今天的当政者有这种恶人，我想他会把社会福利当成对大众的恩赐，而不是义务。这样的话，他砍完医药流通，再砍医保目录和报销比例好了，这样医保体系反而可以成为一个长久的福利。
节流之艰·安慰剂畅想
其他还有些聊胜于无的节流方案。比如加大对公立医院的经济扶持，让其回归公益性。须知，目前很多公立医院财政拨款只占总收入的比例在5%~10%，公立医院要增加一元净收入，需要在患者身上增加十几元甚至更多的毛收入。要想降医疗开支，一定渠道和方式的医方补偿是必须的。但这样做起到的作用有多大，不能过度乐观。
当然，我们也不能就此断言，医保就没有合理的节流方式了。先前介绍的“总额预付”方案，至少是一条在各地的工作实践中，取得阶段性良好效果的方法。（后效另论）
好吧，其实节流的方法还有其他。祖国传统医学向来是在各个医改文件与领导讲话中被寄予厚望。至于效果…………中医大概在预防保健和康复方面确实有效。中医花很少的钱治好了某自限性疾病[3]的新闻不能说没有。但是，被丈夫诊断为胃朊症但死于心梗的全国知名老中医发妻和教你打通任督二脉的卫生厅长也发来了贺电。其他方面，因为近年的气候原因和工业化过程中必然出现的农产品（中药种植业的机械化进程一直差强人意）价格上涨，本地一名老中医在接受媒体采访时表示，他的处方现在已经不比西医便宜了。
谈医保体系的可持续发展——各种主意的一地鸡毛
除了刻板的总额预付制度，我们是否能够形成更加灵活的医保限额制度，既能控制医保费用的超支，同时兼顾医疗活动中频频出现的特殊情况？这里，我们需要采用系统工程的思维，全面改善我们现有的医疗体系。
发达国家已经为我们提供了样板。比如说，不是将病人按照某一科室限定费用总额，而是以单一病种，作为限额的标准。多病种可以累加，用以充分考虑多发病、合并病患者的情况。比如说，建立起一支属于医保体系的专家队伍。时时考核医疗机构的工作内容，深入群众，了解患者的就医感受。比如说，建立起规范的诊疗方案和医疗路径，让医疗活动和医疗开支变得更加可预见。
这些设想自然是好的，有些已经踏上起步之路。但是，目前年轻的中国社会医保体系，还难以培养这样一支队伍。尤其，中国是一个城乡、地域发展差距较大的二元化社会。管理水平相对落后，规模庞大，信息化建设更是迟缓，服务人群的文化程度和涉及的医疗机构素质较低。拥有10.32亿参保人群，在城镇医保之外拥有自己独立体系的新型农村合作医疗放大了——夸张式的放大了医保制度能够存在的很多问题。
新农村合作医疗亚克西？
过去的几年中，虽然医疗界业内都说新农合不管事（报得少，尤其是对在大医院才能治的大病），但是这个能在家门口报销90%甚至更多的社会保险，还是为当局买足了仁义，赚足了口碑。因为新农合的服务对象是在网络等新媒体和传统媒体上缺少话语权的农村居民，它负面消息也比较少。
受惠于基层医院较高的报销比例，患者流向也发生了可喜的改变。因为新的保障体制激发了受压抑的医疗需求，同时为了迎合患者通过住院争取更高报销比例的动机，很多县级医院在几年中规模扩张了数倍，动辄床位规模上千，硬件建设也上了个台阶。不少乡镇卫生院因此积极开展新诊疗活动，为了乡亲们90%的报销比例，请大医院的医生来动手术。新农合对基层医疗机构的潜在补偿，着实提高了基层的医疗水平。
但是，在取得巨大成绩的同时，新农合也存在着巨大的问题。骗保的问题不是严重，是相当严重。
参保人身份确认向来是社会医保工作的难点，在新农合上体现的尤其严重。很多地方的农合证件就是一个纸质的小本子，身份确认非常困难。不少农村群众又喜欢发扬一人掌握的社会公共资源在亲友关系圈中共享的光荣传统，一人参合，全村受用……当然，随着参保面的扩大，这种情况比较少了。于是，骗保的主体是医疗机构。
村医和乡医们造假造得不要太high，乡亲们的农合本直接放在村医手里，他们爱怎么写就怎么写，然后给乡亲们一些常用药和肥皂、洗衣粉之类作为回报。（城镇医保也有这种情况。一些医保定点药店的柜台里什么都有，医保部门时段性的睁一眼闭一眼，让他们为参保人员套现。）
某检查团见闻录
民营医院的吃相更是难看。之前，某主管部门去邻近省城的某县城调查。去了某个新农合结算大户，一家民营医院。这家医院以出院病人数量和平均在院天数计算，至少需要五十张以上的床位，才能收治他们之前获取农合给付的病人。医院院长满头大汗的领着检查团在医院里转，算上院长主张为病床的铺在后院一间没有窗户的库房中的几张草席，才只有二十几张床位。检查团查了这家医院的参合病人的病历，都是女病人，都是一个病，都是一种治疗：宫颈糜烂，行契形切除术。于是检查团找到了主治医生，发现这人拿的是助理医师执照……而在这位根本没有独立处方权的主治医生手下的住院医生，没有一个有证的。这些病人是怎么做的手术？手术发生在案头上的可能性肯定大于在手术台上，答案想必就是“呵呵呵”了。
之后，检查团去了县里的农合主管部门，看他们是怎么工作的。只见一个中年民工打扮但又有些书卷气的男同志，坐在办公桌前。办公桌的两边，堆着厚厚一摞的病历，每份病历上都搁着一个农合本。只见这位办事人员，仔细的把桌子一边的病历上的的农合本打开，瞪大眼睛盯着农合本上姓名一栏的位置，然后郑重其事的端起附在农合本下边的病历，仔细核对了病历上的姓名，发现两个姓名一致，于是把审核好的病历放在桌子的另一边，在农合本上写写划划，并处理了相关的文书工作，再把农合本放在之前的那份病历上边。检查团人员饶有兴趣的跟这位工作人员交谈了几句，发现这位乡土气息十足的工作人员，也就是有核对一下姓名的工作能力了……
新农合突出体现了目前医保体系的监管不足。虽然这个问题城市里也同样存在，一群不懂医的领导关系户坐在办公室里想当然，给一线工作造成掣肘。但是，城市的问题远不如农村严重。现在的问题好比自行车换上了摩托马达，但是并没有更换车闸。这种情况放任自流，后果必然是财政压力指数上升。等到支付问题出现后，简单的收紧总量，结果必然是社会动荡。
保本强基狂想曲
近年来，医改工作中一向强调保基本、强基层、建机制的基本原则。这是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本路径。
以笔者的个人见解，是非常支持这项事业的。笔者同时认为，建立高水平的广大基层医疗机构，是这项事业成功的关键。虽然笔者作为城市医生，缺乏基层医疗机构就医体验，但至少从广大患者用脚投票的结果看，现今基层医疗机构的水平确实有待强化。作为一个拥有13亿人口，社会发展朝气蓬勃的大国，实现医疗事业的现代化，满足人民群众日益增长的对高品质医疗服务的需求，依靠几百家三甲医院和几千名水平不凡的主任医师，显然不现实。
眼下，基层医疗的水平究竟如何，在笔者成稿之际，曾经听一名为本文的部分段落做出贡献的中华医学会某分会委员讲过一个非常刻薄的笑话：大医院的心肺复苏成功率永远低于基层医院，不是大医院的水平有问题。因为大医院的病人大都是病入膏肓、针石不灵。而基层医院经常把好人治个半死或假死，假死的病人医生还以为是真死了，所以抢救成功的机率比较大，起死回生的例子比较多……但是，罗马不是一天建成的。保本强基的最大难题，本文将在下一段落进行分析。
供求关系
一位在小资中间颇构成谈资的西方知名经济学家曾经讲过，教会鹦鹉说“供求关系”，它也能当经济学家。供大于求，价格下降。各经济主体激烈竞争，充分实现资源配置，成本降低……这似乎又是一个让医疗变得廉价，让医保不再窘迫的方案。
提高基层医疗水平毫无疑问是有效果的。本来基层看病并不贵，但是很多病是要搭上进京的火车票和住宿费才能看好的，基层群众的就医负担能不重么？基层医疗强大了，很多常见病都能在基层便宜而又方便的解决（本来报销比例就高），不管是医保还是个人的负担，不都降低了么？
然而，扩大供应量，不论办医主体如何，与发展基层医疗面临着同样的问题——缺人。补砖头盖大楼是容易的，账上有钱就行。但是伟大领袖金正日同志教育我们说，革命事业的主体是人。大楼有了，还要有在里边工作的专业人员。我国的万人拥有医生数，是一衣带水的友好邻邦——日本的七分之一。跟其他发达国家的差距倒是小一些，所以说日本人民真是一贯的不给中国人民面子。
而且，也不是所有的基层医疗机构都像朴实的基层人民那样勤勉。因为纳入基本医疗建设，没有了经营压力的乡镇卫生院是越来越不思进取了。而因为基本药物制度失去了药品价格加成收入，又拉不下脸跟乡亲们要每人次三五元诊费，还没有心眼骗农合的村医们——真正的基层医疗骨干，在财政补偿到位之前，不知道又会有多少转行。
目前，学界和政界对于多元办医主体举办的民营医院，寄予希望满足各种层次的医疗需求的厚望。本着对新生事物应有的、政治正确的态度，笔者认为，还是多留些时间来验证它们吧。
先进国家之梦
扩大医疗服务供应量的瓶颈在人才。但是据统计，全国每年60万医学毕业生中，只有10万在毕业后选择行医。护理专业毕业生的流向更不乐观。培养合格的医务人员是一门系统科学，我们不能因为多数医学专业毕业生都因为并非这个行业的原因选择改行，就放松对医疗人才队伍的建设。作为一实践性强的科学，医学单靠照本宣科是学不成的，没有临床经验是不行的。临床医学毕业生的第一份工作在不专业的小医院，终生的临床思维和诊疗习惯受影响，水平肯定和大医院有差距。
于是，卫生部多年来一直推进建立临床医师培训制度。在这一制度下，毕业以后统统留在诊疗活动较规范的大医院当几年学徒，以便在优质医疗资源的熏陶下，形成规范的诊疗习惯和水平。在欧美等国家，医学院校毕业生在完成学业之后，都要经历短则三年、长则五年的住院医师培训。但这样一来，医学人才的培养成本将更加高企。本来，医学专业学制长，学生毕业以后家里就催着成家了，还要当几年也就是有生活费的学徒工……坑爹啊这是，谁还念医科啊？什么？像米帝那样，住院医的收入中产阶层的平均收入——每年三万美元？你当天朝是米国啊？我们全国的锤子，还不顶人家一条航母……等你学出来混够火候，能拿到国内中产阶层的平均数就不错。那么规定以后念医科最好是衣食无忧的富二代？富二代会下基层么？你当中国是美国啊？全国差不多的收入水平和社会发展水平？
在广大医学毕业生没有放弃梦想，没有恶意扰乱安田讲堂（东京大学）的正常教学秩序，踏踏实实成长为美国标准的医师之前，60岁以上的村医已经因为规范建设，纷纷离岗。构成国家医疗这棵大树的根毛在枯萎。而他们那些还战斗在乡村医疗战线上兢兢业业的同行，没等国家实现乡村医生全部财政供养的宏愿，先被基本药物零价差销售的德政饿死一批。成长在本乡本土的乡村医生，是抹不下面子跟乡亲们收三五块的诊疗费的，收入都指望卖药。
在这个经历着复杂转型的国家，规范，是一把双刃剑。它以人人向往的目标，大胆的开辟着新天地，却又伴随着改天斗力的战斗激情，无情的斩向旧世界还与我们的身心和生活息息相关的部分，就像历来的任何一场革命。如同2009年，某地为了防止乡医误诊手足口病，禁止乡镇一级医疗机构留医5岁以下发热儿童。虽然这一举措减少了误诊，避免了先前频发的病情贻误，挽救大量了患儿，但却让更多的农村儿童，在当时和此后，在他们留守祖父辈的带领下，步履蹒跚的拥入通向大城市的漫漫求医路。各种规范的制定，初衷可能是试图为人民提供更多的保障，目的可能是为了赢得媒体的道德化赞誉，但往往不经意的让我们的生活更加复杂。
为医护利益集团背书
在医务工作者待遇方面，需要强调的是，还是那位活跃于小资微博的自由主义经济学家认为，摧毁一个城市最好的方法不是空袭，而是制定最高房价、房租限价。按照这个思路，摧毁一国医疗最好的方法，就是别让这国的医护过得舒坦，让医护的待遇低于拥有同等智力、才学的社会成员，恶化医护的社会地位与执业环境。在杀医事件伴随“缝肛门”、“八毛门”横行的2012年，北大医学部、复旦医学院等传统名校的高考录取线，基本上低于该校平均录取线一百多分，而且招不满。处在临床教学一线的医护已经发现，新来的实习生不论是悟性还是才华，都一年比一年劣化。自2003年（非典）以来，医学专业普遍存在着持续今的招生困难。这个专业早就不是往日的精英专业了。现在，最一流人才的志愿，向来是投向金融和计算机。你愿意找个智商还没有修电脑的高的医生来修理你么？咱比电脑可复杂多了。
当然，行医环境的恶劣，最先影响的还是招不来合格医护人员的基层医疗，吃亏的还是平民。因为不管形势如何恶劣，医疗界的尖子还是会留几个茁壮成长的。当无数病人跋涉千里，从凌晨起就挤在远离家乡的大医院的挂号窗口，像春运买火车票一样体会着“一号难求”的时候，什么医保报销，什么“看病贵”，都不是考虑的首选。某个有八家医学院校的省份，省城的大医院就不像日均门诊量上万人次的华西、湘雅、广中山那样，可以一支独大。那些省城大医院的医生，倒是盼着普通医生入门的待遇再恶化一些，赶走竞争者，让基层跟自己的差距能像一些兄弟省份一样，拉得更大。
胡说全民免费医疗
城乡医保各自存在的两大突出问题，实际上是世界各国医保体系存在问题的缩影。以财政全额供养的医疗机构为主体的医保体系，医护的积极性低。以需要自谋生路的医疗机构为主体的医保体系，抢钱太狠。有关部门管多了，治疗的手脚受到限制，吃亏的总是平民。有关部门管少了，治疗太大手大脚，造成医保超支，最后吃亏的还是平民。那么，我们是否有能力在中国建立起医保体系的人间天国——免费医疗制度？让我们先以量入为出的思路，估算一下这个体制的预算。
李克强总理在《探索医改这世界性难题的中国式解决办法》的报告中指出：“按照世界银行的数据，一些发达国家的医疗服务支出占国内生产总值比重达到或超过10%，其中美国达到16%；一些发展中国家这一比重也达到6—8%，而我国目前的比重尚不到5%，卫生事业和医疗产业发展的前景广阔，在保基本的同时开发非基本领域的潜力很大。”根据这段讲话公布的权威数据，现在我国医疗支出占GDP的比重在4%多一些。目前我国人民的医疗需求是压抑的。全免费必然要激励出大量需求的释放。这种情况下，对全民免费医疗的预算就不好估计了。全国医疗费用番几倍都不一定，而这些费用需要财政与社保包圆。
但是，全免费医疗到底要花多少钱，取决于全免费医疗能给参与者提供什么档次的服务。笔者认为，如果有关部门丧尽天良，让普通民众能够得到的医疗水准退回到啥也没有的年代，全免费医疗只需要用一年九千亿人民币的全国三公经费就完全可以实现。
在诊疗手段方面，基层可以完全倒退回“一把草，一根针”的年代。反正百分之多少的疾病都是自限性疾病，不管也会好（包括感冒）；百分之多少内科治疗手段都是安慰剂，用不用都那样。病人得了病，在一条街上的基层医疗机构靠上一阵子，病好不了，再向上级转诊。
转诊制度也倒退回去，没有基层医疗机构的转诊信，上级医院的挂号员根本不给挂号。病人敢废话，挂号员直接脱了大褂，把病人用拖把打出去。一级只能向上转一级。一名病人从发病到转诊到北京协和医院，需要经过村卫生室（社区医疗）、乡镇医院（地段医院）、县医院（区医院）、市级医院、省级医院这么几个环节。在火车站上班或经历过春运的同志都知道，春运期间火车检票时间人太扎堆怎么办？让工作人员举着“某次列车在此检票”的牌子，领着这群人围着车站广场多转几圈，把一堆人变成一队人，就不扎堆了。当然了，既然是免费医疗，那就只管医药费，不管上北京的火车票。同时，为了缓解铁路部门的压力，转诊率要作为医疗机构的重要考核指标。能从县里跑到省城看病的，基本上都是在县委大院有过硬关系的。
大医院是医疗开支过高的重灾区。在这个体制下，要加强管理。三级医院开比红霉素贵的药，需院长签字，药房才发药。CT什么的高端检查设备，全伦敦……啊不，是和伦敦地位相当的某市，统共就配六台，防止重复建设浪费资源嘛，其他城市的配置方案照此类推。要接受检查得排队几年去等。外科系统的什么高频电刀啊、一次性吻合器啊、封堵器，全停用。一刀刀的切，小心大出血；一针针的手工缝吧，当医生要有真才实学，而不是依赖现代技术。以前一名普外科医生一天开三四台手术，赶上能拼命的，一天能主刀八九台。这样一来就得慢活出细功了，一天一台。医生这么有耐心的做，病人们更有耐心的等。你别嫌慢，心外科那边的主刀为了做一台先心病介入封堵术，要花几十年才能培养出来一个看心电图到出神入化境界的心内科医生来替代C臂机，还得由主刀医生自己用甘油浸泡海棉头，加工出要用一万多人民币才能从市场上买来的封堵装置。至于搭桥手术啥的，省部级领导干部才能享受。放化疗在很多医疗机构的广告和养生书上都被指责为谋财害命，这么害人的东西，在免费医疗体系中也不会有了。有条件的，让家属献血维持着支持性治疗，从职业卖血人那里得了乙肝和艾滋啥的不管。没条件的，回家爱吃啥吃啥吧。
先前公立医疗系统形成的超标医疗资源和富余人员，就让他们重新组建为私营医疗机构，让这些社会多元主体办医的机构，用于满足个别社会成员的非基本医疗需求和更高层次医疗需求。时髦一点辞令是，引入社会多元主体进入卫生事业，促进医疗产业发展。在保基本的同时开发非基本领域，充分竞争，充分实现社会资源的优化配置。
除了将富余的资源转交社会办医外，以上版本的全民免费医疗制度，曾经在某个东方大国存在了几十年，直到近二十年才退出历史舞台。在这个制度的晚年，国家经济的迅速发展为它灌入了吊命的老参汤，但它离世之前，已经成为国民经济造血功能的巨大负担。
如今，它的支持者多来自遗老人群，对它的记忆基本来自它谢幕之前最后的回光返照。那些时日，在医院药房里，装在高压锅里一同出售的板兰根冲剂，全部可由这个伟大的制度，以药品的名义报销。实施这个退场的制度在它最初的年头里所提供的服务内容的全民免费医疗，不但省钱，还能激发起民众注意保健、预防疾病的积极性，广泛开展如打鸡血、红茶菌、甩手疗法之类的群众保健运动。
倘若以如今的中国的社会经济发展水平，非要推行一个全民免费医疗体系，它能提供的服务，大约就是个性质。不过，政府要是真这有这么大张旗鼓得罪人的勇气，不如先把腐败问题和台湾问题解决了为好，甚至到太平洋上击沉美国航母也是更容易的事情。
蛇尾的结语
关于中国社会医保的未来，就像这个民族古老的持家之道所倡导的那样，要么节欲，要么完蛋。我们的解决之道，实际早就已经展现在眼前。这就是医疗保险改革的起点。
“医疗保险改革的基本原则是：基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合。”
“基本水平，是指基本医疗保险的保障水平要与我国社会主义初级阶段的生产力水平相适应。在社会主义初级阶段，生产力发展水平不高，财政和企业的承受能力有限，基本医疗保险的保障水平不能过高。一是基本医疗保险的筹资水平要根据财政和企业的实际承受能力合理确定。一个城市具体的筹资比例定多高，应主要以绝大多数用人单位能够缴得起基本医疗保险费为准。二是基本医疗保险只能提供基本医疗保障。要根据“以收定支，收支平衡”的原则，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务范围和支付标准。”
——国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)
在社会医保制度尽善尽美之前，为了避免在可能的未来，庞大的超支让基本医保这一伟大的事业，彻底成为预算黑洞、赤字陷阱，成为医患和监管部门共输的死局；为了避免一名英明果敢的决策者，被时人评价为“沾满同胞鲜血的屠刀”，做一个千夫所指，无耻砍削大众福祉的恶人，我们需要这样一群恶人。他们可以忍心，让为了求生，以一句冰冷的“量力而行”或是别的什么辞令，而为自己或至尊追求最先进诊疗手段的家庭，背上沉重的经济负担。他们可以忍心，让一个个鲜活的生命，在最有效的医疗手段可以减轻他们的痛苦的希望面前止步，继续苟延残喘，日渐凋零。他们可以忍心，对急等救命的人说，只有避免社会医保成为一场华美不实的福利秀，才不至使社会医保迷失在派发福利的陷阱中，并在实际行动中，警惕着避开这些个福利化陷阱。
医疗保障水平的提高，应该扎根社会经济发展的基本面，“小步慢行”。
注释：
[1] 防御性治疗：医生为病人进行治疗、检查的目的不是完全出于对病人诊断和治疗的需要，而是保护医生不受到批评、指责。总之，防御性医疗行为是指医生为了避免医疗风险和医疗诉讼所实施的特殊医疗行为。 [2] 扣除门槛费（可以理解为最低消费），医保报销范围内的报销比例。各地都基本实现这一标准，详见各地医保网。重大疾病比例更高，起步价通常是五万以上，但是有些地方执行较为坑爹。比如说前阵子说得很热闹的农村先心病、白血病患儿医疗费报销90%，其实一些地方只报销70%，家庭困难的通过复杂的文书程序申请剩下30%的民政救济。而且一些地方还规定，只有去定点医院治疗才能享受这一政策。个别定点医院不能令参保人员满意。当然这也已经是来之不易了，大病救助单是在全国人大，就有本系统一位中华医学会某专业学会副主委跟一群同志呼吁了很多年。
[3]自限性疾病，就是疾病在发生发展到一定程度后能自动停止，并逐渐恢复痊愈，并不需特殊治疗，只需对症治疗或不治疗，靠自身免疫就可痊愈的疾病。9成的非典和所有的甲流都是自限性疾病。不靠谱人士表示，有兴趣的同志在中招前两种自限性疾病之后，可以试一试自己抗过去。