北京护理费拟涨十倍 医护比例倒挂导致恶性循环

在最近一轮“集体涨价”的消息中，包括“北京市护理费拟涨10倍”。

前不久，北京市卫生局向市政府提报了护理服务价格调整方案。以三级医院为例，现行一、二、三级护理的收费标准由每天9元、7元、5元分别拟增长至90元、70元、50元。尽管北京市卫生局解释说，这是为了给患者提供更优质的服务，而且对此曾专门做过成本核算，并力争将护理费用纳入医保范围。可似乎并不是所有的患者都买账。

另一边，医院也很“委屈”。在护理费酝酿涨价之前，一些医院已经在“赔本赚吆喝”的状态下运营了半年，“长期下去，就再也撑不住了”。

在研究医改的专家看来，护理费调整不应称之为“提价”，而是对存在已久的不合理价格的“理顺”，是为了更好地为患者提供医疗服务，更是推进医改的必要步骤。

那么，护理费上涨究竟是不是医院为患者提供优质服务的充分必要条件，推进医改必须要掏老百姓的腰包来“垫资”吗？

同样的科室，不一样的护理

医院所谓的“赚吆喝”，指的是自今年3月份以来实行的“优质护理服务示范工程”(以下简称示范工程)——北京市37家三级医院的98个病区和34家一二级医院的47个病区都有试点，赢得了患者的一致好评。

的确，试点和非试点病房，看上去就像两个不同的世界。

宣武医院神经内科是首批实行示范工程的科室之一。这里的患者不请护工，病人一切护理服务都由护士提供。每个护士负责6~8个患者，每层楼配备两名护理员，协助护士工作。

在24号病房，病人刘冰患了脑梗死，一早就在呕吐。护士历静告诉他：“你早上呕吐主要是因为吃饭速度太快，吃完饭后直接躺在床上，食物还没有消化呢，午饭时放缓一点就没事了……”

神经内科是护理的“难点”。这里大部分病人存在认知或吞咽障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等情况，部分危重患者神志不清，基础护理工作量大、意外安全隐患大，以一级护理为主。在试点以前，几乎所有病人都请护工和家属陪伴照顾。

现在，每天早上9点起，护士们就开始为病人翻身、拍背、吸痰，同时不断观察监护仪的指标。“神经科的危重病人可能随时出现突发情况，如脑疝、肺栓塞等。”护士王艳一边工作一边告诉记者，她对自己负责的每个病人情况都很了解，“比如给6号床翻身拍背一定要轻些，因为他有房颤病史。”

千里迢迢从内蒙古海拉尔转院到宣武医院的朴女士做梦也没想到，自己会受到这样细致的服务，“来之前我很担心北京的医院看病难。没想到，除了大夫医术好，住院期间，护士们把我照顾得这么周到。护士长像女儿一样亲自给我换床单，洗头，给我细细讲解我的身体情况，安慰我。”朴女士说。

试行3个月，这里已收到58封患者感谢信和多面锦旗，医患关系“前所未有地和谐”。

而在北京市另一家三甲医院，因试行示范工程的科室不包含神经内科，呈现的是更“正常”的场景：基本每个病人都请了一位护工，四人病房实际上住了8个人；病人走路搀扶、翻身，都是护工在忙碌，护士们在走廊里推着装满药品的车疾走，往返于各病房为病人输液、换药。

“护士忙得很，哪有时间和我们交流具体病情啊，我们也不好意思打扰人家工作。”住院的李先生行动不便，“家人没有时间，只能请护工帮我，翻个身，上个厕所，都离不开人。”

医护比例倒挂导致恶性循环

目前，医院的护理费都是按1999年制定的《北京市统一医疗服务收费标准》来收取的：特级、一级、二级、三级护理每日标准分别是25元、7元、5元、3元。三级医院可在此基础上加收两元，二级医院可加收1元。

采访中记者了解到，有的病人一天要做两次口腔护理，但口腔护理不收费，护士们常做的肌肉注射、静脉注射，一次仅收五毛钱和一块钱。一个护士开玩笑称：“口腔护理的碗盘成本还三块八呢，还有药品、镊子、纱布，这么算下来，我的劳动连个碗盘的价值都不如！”

一位三甲医院的护士透露，他们的平均工资在3000元左右，付出与收入比例严重失衡。

但护理费过低的恶果绝不止于此。

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰解释说，公立医院要养活自己就得靠卖药，在这种体制下，多一个能够开药方的医生，就意味着能多赚钱，多一个护士反而多一笔支出。

北京市卫生局相关人士也曾表示，医院的人员编制为每张病床配1.6个人至1.7个人，但大部分医院将编制配给了医生而非护士。

“按正常状态，一家医院里护士应是医生的2~4倍，但中国大多数医院医护比例倒挂。”王虎峰介绍，长期以来，在重医疗轻护理观念的影响下，我国护理岗位严重缺编，现在很多三甲医院也达不到正常医护比。

据统计，北京市护士人数缺口高达7000至10000人。平均一位病房护士最少护理10至14名患者，有的病房“一个护士管着20个人，扎针都忙不过来”，护士忙得“在走廊里飞”，根本无法提供应有的全面护理。

“医院本就是提供医疗服务的地方，但现在服务的价值并未被承认。”王虎峰说，有的医院超过50%的收入来自卖药，而护理服务所收取的费用只占收入的0.5%，这个数据“显然是严重畸形和失调的”。

而这一系列医疗体制内的“恶性循环”，最后还得由老百姓来埋单：看病时，他们要花钱购买不一定必要的药和检查；一旦住院，他们还要从社会上聘请护工或保姆陪在身边，要么“一人住院全家动员”。

“老百姓感觉看病难、看病贵，其实这里面有医院内部存在的深层次问题。”王虎峰说。

更为严重的后果是，由于护士无法对每个病人负责，没有护理知识的护工在操作上又不够专业，相关的医疗事故和纠纷时有发生，责任认定也错综复杂。

2007年，卫生部曾要求护工只能进行辅助护理工作，不能从事医疗性工作。也是这一年，北京市卫生局公开表示，北京将扩充护士队伍，在不久的时间内逐步取消护工。但医院盈利模式问题、护士人才短缺以及按10年前标准制定的低护理费等因素，使得上述目标的实现看起来格外艰难。