老年护理的正确疗法？ - 彭博社

在我们生命的尽头，我们只能希望看到像Renee Roberts这样的人。她是一名42岁的老年护理护士执业者，受雇于Evercare，这是UnitedHealth Group Inc.（UNH）的一部分，负责协调老年客户的护理。她也代表了一个可能的解决方案，以应对日益严重的老年医生短缺问题。一个在老年人护理中重度依赖护士执业者而非医生的医疗模式，可以为国家节省大量资金，毫无疑问，这不会影响护理质量。“我们知道，前期投资于护士执业者会导致更好的护理和更低的后期成本，”Evercare首席执行官John Mach博士说，他本人也是一名老年医学专家。“我们实现了住院率降低45%，而没有负面影响。”

Roberts在乔治亚州奥古斯塔周围有80到100名非常老的患者。大多数患者住在护理院，尽管她尽量让患者尽可能不住院。她的使命是确保她的患者获得最佳的医疗关注，这种护理可能是护理院工作人员和初级保健医生太忙而无法提供的。她每周五天每天访问多达10名患者，每次访问花费大约45分钟到一个小时，是典型医生就诊时间的三倍或更多。她处理多种慢性疾病，由于许多患者患有痴呆症，她无法依靠他们的反馈来指导她。“我寻找他们无法告诉我的老年症状，”Roberts说。“例如，如果他们向一侧倾斜，这可能意味着他们有尿路感染。”

罗伯茨还经常与她客户的家人会面，讨论一些不太舒服的问题，比如临终指令，这些问题通常在患者危机时才被提及。“我不仅仅是一名护士执业者，”她说。“我是一名临床医生，我是一名顾问、教练、沟通者、管理者、合作者。对我来说，老年医学是一个非常非常有回报的领域。”

这些最后几句话在医生中很少听到。每年，美国医学院毕业约16,000名学生，只有2%选择老年医学作为职业。在2006年的一项调查中，只有49%的医学院毕业生表示他们在医学教育中接受过任何老年医学培训。这些数字意味着随着婴儿潮一代开始步入老年，医疗保健危机迫在眉睫。根据人口普查局的预测，65岁及以上的美国人数量将从2000年的3500万翻倍，预计到2030年将达到7000万，而85岁及以上的人群，已经是增长最快的年龄组，预计将从420万增加到近960万。

因此，老龄研究联盟估计到2030年将需要36,000名老年医学专家。2005年，只有6,615名这些认证的老年专家——每2500名75岁以上的人中就有一名。到2030年，可能只会有每3600人中一名。“老年医学是一个失落的事业，”明尼苏达大学老龄中心主任罗伯特·L·凯恩博士说。“现在的老年医学专家实在太少了，而且没有迹象表明医学生中有任何增长的兴趣。”

准备充分

护士执业者已经习惯于为医生稀缺的贫困和农村人口服务，可能更倾向于照顾老年人。“他们填补了空白，几乎处于照顾老年人的前线，”马萨诸塞州伯灵顿的拉海诊所老年医学主任韦恩·S·萨尔茨曼博士说。这类高素质的护士通常持有硕士学位，旨在与医生合作工作，尽管在16个州，他们被允许独立执业。他们可以诊断和管理急性和慢性疾病，并且在所有50个州都可以开处方。他们还可以专注于老年医学。

然而，医生们并不热衷于将老年护理交给护士执业者。“我喜欢护士执业者，但这就像说老年人应该由训练较少的护理人员照顾，”纽约国际长寿中心的总统罗伯特·N·巴特勒博士说，他在1982年创立了纽约西奈山医疗中心的第一个老年医学系。

即使是Evercare也坚持其在38个州雇用的500名护士执业者并不是为了取代医生，而是与他们合作。然而，一项又一项的研究发现，护士执业者提供的初级护理与医生的护理同样优秀。联邦技术评估办公室早在1987年就确定，护士执业者可以有效治疗80%的所有成年患者，并且“结果与医生的护理相等或更好。”

增强对护士执业者依赖的最有说服力的论据之一是经济性质。明尼苏达大学在2003年为管理医疗保险的联邦机构进行的一项研究发现，与未注册的护理院患者的同等人群相比，Evercare对护士执业者的更大使用减少了住院率的一半。“平均而言，使用护士执业者每年可为每位护士节省约103,000美元的住院费用，”该研究的负责人凯恩总结道。此外，护士们的报酬仅为医生的85%。

削减老年护理的成本绝非小事，因为虽然一些美国医院拥有一流的老年医学项目，但它们通常会亏损。西奈山医院的布鲁克代尔老年医学科被认为是全国最好的之一，拥有24名医生、14名医学生和两名护士执业者，每年处理来自1500名平均年龄为84岁的患者的12000次就诊。这些并不是简单的检查；80%的老年人有一种慢性疾病，50%至少有两种。就诊通常至少持续30分钟，初次就诊总是至少一个小时。“这个诊所在经济上是不可行的，”布鲁克代尔主席阿尔伯特·L·修博士承认。“在医疗保险下几乎不可能进行老年护理并盈利。”

考虑到三分之一的住院患者都在医疗保险下，并且几乎占据了所有医院费用的一半，任何对这一人群的住院减少都可能代表巨大的节省。问题是，护士和医生都短缺。目前美国大约有145,000名护士执业者，只有大约4,000名专注于老年医学。

‘症状管理’

约翰·A·哈特福德基金会是一家总部位于纽约的非营利组织，专注于改善老年护理，正在努力减少这一缺口，并取得了一些成功。在过去七年中，该基金会一直在资助老年护理护士培训中心和奖学金。“因此，毕业生数量大幅增加，”加州大学旧金山分校护理学院院长凯瑟琳·德拉卡普说。她表示，这些护士执业者并不是被培训成几乎是医生。“医学院的课程仍然专注于诊断。但护士的培训并不是这样。她们的培训专注于症状管理。”

实际上，症状管理正是许多患有多种疾病的老年患者所需的。而护士执业者在后勤和心理上往往更好地准备提供这种服务。纽约大学护理学院老年护士执业者项目主任卡罗琳·奥尔哈恩（Carolyn Auerhahn）表示：“护士执业者的整个历史就是我们去医生不想去的地方。我们去最需要我们的地方。”她所在的机构也在尽自己的一份力。去年十月，纽约大学开设了一个由护士执业者管理的医疗中心，主要为没有初级保健医生的老年人提供服务，理论是定期的预防性护理可以让他们避免住院和进入护理院。

最终是否会有足够的护士执业者来为这些诊所提供服务，以及医生来支持他们，仍然是一个问题。一些州正在增加对老年培训的资金支持，但联邦政府几乎没有做什么。凯恩（Kane）感叹道：“我猜我们会把事情推向悬崖，恐慌，然后提出一个严厉的解决方案，并投入大量资金到我们几年前可以更便宜地解决的事情上。”

作者：凯瑟琳·阿恩斯特（Catherine Arnst）