全民医疗保健？不完全是 - 彭博社

想要一窥普遍医疗保健可能是什么样子，请来缅因州，这是第一个启动全民健康保险大胆实验的州。更具体地说，前往沃伦，一个远离巴港奢华夏季别墅的小镇。乔安·多纳休就住在那里。她是一位40岁的离婚母亲，有两个孩子，同时也是一名注册护士，成长过程中使用医疗补助，这是为贫困人群提供的联邦保险。三年前，她冒着进入中产阶级的风险，兑现了自己的退休账户并创办了一家名为“蜂鸟家庭护理”的公司。多纳休根本负担不起健康保险，无论是为她的家庭还是她的几名员工，并禁止她的青少年儿子参加危险运动。“一根骨头折了就会让我们破产，”她说。

因此，多纳休非常渴望成为缅因州伟大实验的早期参与者。州长约翰·E·巴尔达奇在2002年上任的第一天就开始游说普遍医疗保健；一年后，州立法机构以压倒性多数通过了《迪里戈健康改革法案》。(Dirigo，州格言，拉丁语意为“我引领。”)该法案于2005年1月1日生效，提供个人和小企业的健康保险计划，所有人均可获得覆盖，并根据收入提供补贴。

巴尔达奇的远见卓识计划旨在同时覆盖无保险者、降低医疗成本并提高质量。但必须做出妥协。为了向自由市场人士保证这不是一个类似“大哥”的项目，入学是自愿的。同时制定了一项资金计划，使迪里戈能够通过回收覆盖无保险者所带来的医疗系统节省的任何费用来维持自身运作。

在Dirigo的补贴下，Donahue能够为她的家人提供保险，并以每人每月288.38美元的费用为她的五名员工提供保险。三人报名，支付了40%的保费，而Hummingbird承担了其余部分。然而，另外两人觉得这个计划仍然太昂贵。这就是问题所在——即使保险有补贴，一些人也无法或不愿支付。

这只是缅因州实验为许多州和总统候选人寻找解决方案以覆盖4700万没有保险的美国人所提供的关键教训之一。但关键的教训可能是，无论计划如何，实现全民覆盖将是一个充满问题的艰难过程。

太昂贵了吗？

在Dirigo实施两年后，已有13,500名缅因州居民注册。这足以使缅因州的无保险率从Dirigo实施前的14.5%降至2006年的12.5%，使其成为在五年期间唯一降低无保险比例的州。但Baldacci曾预计第一年将有31,000名注册者，到2009年将覆盖缅因州所有130,000名无保险者。这个缺口成为计划敌人的口实，他们抱怨这项计划太昂贵且过于复杂。

在州外，政策专家表示，对Dirigo的批评无法否定缅因州最重要的成就：这是十多年来第一个尝试解决无保险危机的州。“我非常赞赏他们作为领导者的努力。这非常困难，”健康护理研究非营利组织Commonwealth Fund的主席Karen Davis说。“因此，你会在所有其他州的提案中看到缅因州[计划]的元素。”

今年晚些时候，马萨诸塞州和佛蒙特州将推出各自的全民覆盖计划，而加利福尼亚州和宾夕法尼亚州的州长在一月份宣布了广泛的提案。还有几个州正在尝试零散的改革，上个月全国州长协会成立了一个医疗保健工作组，以制定支持州政府努力的行动计划。

在某些方面，缅因州的系统比这些提案更具创新性；在其他方面则不然。好的一面是，Dirigo是唯一一个解决成本上升问题的计划。医疗支出占缅因州国内生产总值的18%，这一比例是不可持续的。巴尔达奇让州内医院在计划的第一年自愿将价格上涨限制在3%；州政府还对医院支出设定了严格的限制。

医疗保健通货膨胀可能会使那些回避这一问题的计划陷入困境。“如果不解决成本问题，你根本无法实现全民覆盖，”健康系统变革研究中心的主席保罗·B·金斯堡说。“马萨诸塞州没有任何成本控制，他们要么很快解决这个问题，要么就要花费更多的钱来确保可负担的覆盖。”

但马萨诸塞州通过强制所有居民获得保险，已经迈出了比缅因州更重要的一步。正如Dirigo所证明的，自愿注册使得实现全民覆盖变得更加困难。即使没有强制要求，Dirigo的注册在感知上也比现实更糟。Dirigo Choice实际上是缅因州有史以来增长最快的保险政策。在一个人口稀少、相对贫困的州，两年内获得13,500个注册被认为是保险行业的成功。

关于Dirigo的最强烈投诉是关于资金——具体来说，保险费用是多少以及谁需要为此支付。保险由安泰蓝十字蓝盾公司提供，该公司已经覆盖了超过80%的缅因州保单持有人。安泰的市场主导地位使得州政府在谈判保费时几乎没有讨价还价的能力，许多缅因州的低收入无保险人士认为Dirigo仍然太昂贵。

至于资金，Dirigo最初获得了来自州政府的一次性5300万美元的注资。持续的费用将通过来自州内保险公司的有争议的年度支付来满足，包括那些自保员工的大公司。目前，缅因州的医院必须普遍收取更高的价格，以弥补每年超过2亿美元的坏账和慈善护理费用。Dirigo假设随着无保险人士获得健康保险，医院价格将下降，而州政府希望将节省的费用返还，而不是让保险公司占有差额。

缅因州的保险监督员计算出2005年的节省返还为4370万美元，去年为3430万美元，保险公司立即提起诉讼，指控这些金额过高。他们尚未在法律上胜诉，但抵消支付可能过于有争议而无法继续。巴尔达奇去年成立了一个委员会，成员中有许多Dirigo的敌人，以提出替代方案。“在四年里我们走了很长一段路，我意识到我们现在必须以不同的方式行事，”巴尔达奇说。“但我把我最严厉的批评者请到桌子上来共同寻找解决方案。他们都住在这里，他们都想做正确的事情。”

就正确的事情达成一致并不容易。今年一月，委员会建议对酒精、香烟和零食征收新税，以资助Dirigo，这激怒了反税团体。在三月底，巴尔达奇建议州政府可以通过放弃安泰保险，自己为居民提供保险来节省开支，这引发了保守派的“社会化医疗”呼声。

还有一些人认为Dirigo只是一个糟糕的计划。波特兰企业图书馆的首席执行官理查德·A·贝内特拥有29名员工，他认为Dirigo是对他目前提供的“非常好的福利”的一个糟糕替代方案。作为前共和党州参议员，贝内特投票反对Dirigo。“这已经成为一个非常非常昂贵的承诺，”他说。“我只是看不到继续推动这个实验的必要性。”

对于缅因州最小的企业来说，这是一项满足他们最迫切需求的实验。在最近的缅因州渔民论坛上，大约40人挤进一个研讨会，听取关于保险选择的信息，远远超过参加许多其他会议的人。“这绝对是我们会员面临的最大问题，”缅因州水产养殖协会主任塞巴斯蒂安·贝尔说。

‘我们可以稍微放松一下’

水产养殖——养鱼——是一项艰难的生意，可能一年都没有利润。对于埃里克·霍恩和瓦利·斯特弗林克这对缅因州吸引的特立独行的企业家来说，情况就是如此。这对夫妇在1999年离开波士顿的公司工作，回到埃里克的家乡弗里波特开设了一家牡蛎养殖场。建立一个牡蛎养殖场需要三年时间，他们根本无法承担蓝十字保险公司为他们和两个年幼的儿子提供保险所需的每月1,500美元的保险费。“我们回来是因为我们想要改变生活方式，但说实话，保险的事情让我们质疑我们的决定，”霍恩说。去年，他们注册了Dirigo，支付了补贴后的每月200美元。“我们现在可以稍微放松一下了。”

至于琼·多纳休，她最近得到了多年来的第一次体检，这要感谢Dirigo，它支付100%的预防护理和筛查费用。她还成为了一名活动家。当反对者去年加大对Dirigo的攻击时，她自发地驱车前往奥古斯塔，在州立法机构作证。“我对那些已经拥有健康保险的人所表现出的所有负面情绪感到震惊，”她说。“我不知道他们怎么能告诉像我这样的人Dirigo已经失败。”

作者：凯瑟琳·阿恩斯特