欺诈是否正在毒害家庭医疗护理？ - 彭博社
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汤姆·亨利有一个不错的生意。通过为他在田纳西州莱巴嫩拥有的六家家庭医疗机构提供的服务虚报账单，他在四年内轻松从医疗保险和医疗补助中收集了超过440万美元。亨利将大部分钱花在新家、汽车和奢华玩具上，包括给妻子的皮草、与朋友一起去坎昆的旅行，以及去好莱坞参加《财富之轮》的旅行（他输了）。亨利最终在1992年被捕并被判定为欺诈，因为他的阴谋变得过于明显，以至于保险调查员注意到了他，并向联邦当局报警。
汤姆·亨利的案件只是困扰快速扩张的310亿美元家庭医疗行业的无数欺诈和滥用实例之一。大多数都是纯粹的经济诈骗，例如一名佛罗里达州男子因其他罪行于2月14日被判入狱，他向医疗补助收费，声称为三名实际上已经去世的人提供家庭护理。但其他犯罪则涉及故意的忽视、虐待和无能行为，危及接受家庭护理的老年人和病人的生命。
在已经揭露的无数骗局中：
-- 凯利护理，一家位于纽约的家庭护理公司，派遣“未经培训、没有资格和没有执照的工人”照顾生病和年迈的患者。他们的能力如此欠缺，以至于一位客户罗纳德·卡拉汉不得不让他的姐姐教他的所谓护士如何进行导尿。到凯利护理的老板被定罪时，她已经向纽约医疗补助虚报了超过110万美元的服务费用。
-- 在迈阿密，一个由八家公司组成的网络被指控向健康消费者提供免费的牛奶补充剂和营养疗法，而这些消费者并不需要这些产品。这些公司随后 allegedly 向医疗保险索赔1400万美元，声称这些产品是医疗必需的。此案正在联邦法院待审，已引发全国范围内对类似骗局的14项调查。
-- 罗伯特·德索谢尔，位于加利福尼亚州阿罕布拉的两家家庭医疗机构的老板，支付了10家医院出院计划员的薪水，作为他服务的一部分，只要他们将患者送到他的机构。他随后将这笔费用以及其他费用转嫁给医疗保险。他去年因欺诈被定罪。检察官表示，他的计划并不罕见。
行业中的问题并不仅限于新成立的公司或不靠谱的经营者。一些行业内最大的公司，如凯尔马克国际公司和T2医疗公司，因涉嫌回扣计划而受到联邦调查。位于佛罗里达州劳德代尔堡的医院人力资源服务公司也因其医疗保险账单做法而受到调查。这三家公司均否认不当行为。
“下一个前沿。” 预测欺诈和滥用给消费者带来的成本是棘手的。一项国会估计将其定为总支出的10%，即31亿美元。如果当前的违法行为水平持续下去，专家表示，这可能会抹去一些预期的在医院外照顾患者的节省。“家庭医疗是欺诈和滥用的下一个主要前沿，”纽约副检察长兼医疗补助欺诈特别检察官爱德华·J·库里安斯基说。“我们只是触及了表面。”
当然，其他医疗行业的领域也会发生犯罪行为。但家庭护理的性质使其特别容易受到影响。在医院中，医生、护士和管理员都会监控患者所接受护理的质量和成本效益。但家庭护理在很大程度上是无人监督的。由于价格指南不明确或不存在、联邦法规设计不当，以及各州和地方法律不均匀的拼凑，家庭护理行业主要对自己负责。
尽管行业已经收紧了标准，但这些指导方针对不属于行业协会的数千家家庭护理公司几乎没有影响。联邦调查人员的人员远远不足，无法应对日益增长的案件负担。“由于人手不足，我们只处理最明显的案件，”迈阿密的美国助理检察官珍·K·达米尔吉安说。“我们现在才开始处理更复杂的方案。”
欺诈疫情发生在行业经历指数级增长的时期。预计到1994年，将有超过710万人在家中接受某种护理。这一数字比1987年的590万人有所增加，行业贸易协会表示。根据商务部的数据，家庭护理（提供护士和护理人员的服务）和家庭输液疗法（包括静脉输送药物）预计在1994年将增长35%，是其他医疗行业增长速度的三倍。另一个行业细分市场，耐用医疗设备，如氧气罐和轮椅，也在快速增长。
联邦政府正在承担相当大的一部分费用。根据行业通讯《家庭健康线》的数据，医疗保险和医疗补助对家庭护理的支出在去年飙升至180亿美元，而1990年仅为80亿美元。管理医疗保险支出的医疗保健融资管理局预测，到1996年，其家庭护理支出将增加166%。
这一繁荣主要是由于人们认为家庭护理的成本低于更传统的场所。1991年的一项行业研究比较了医院治疗与家庭治疗的平均费用，针对的是髋部骨折患者，这是一种通过家庭护理治疗的常见疾病。研究发现，通过比正常情况早六天将患者送回家，可以节省2300美元。这相当于每年为医疗保险节省5.75亿美元，研究显示。
这样的节省，加上保险公司施加的削减成本压力，迫使医院更早地释放患者。而治疗和技术的进步使得在客厅中提供复杂的护理，如化疗和呼吸治疗，几乎与在医院中一样容易。
许多限制。或许最近对行业乐观情绪影响最大的就是克林顿政府的医疗改革计划。克林顿提议的方案特别要求对短期和长期居家护理提供普遍覆盖。许多保险公司现在只提供有限的居家护理覆盖——或者根本没有。
自克林顿当选以来，位于纽约伍德伯里的护理和居家助理机构的所有者和特许经营商Health Force表示，寻求特许经营者的报纸广告的回应数量已增加到每周多达125条。在路易斯安那州，1992年获得医疗保险认证的居家健康机构数量从270个跃升至442个。增长如此迅速，以至于路易斯安那州与其他州一起对新机构的开设实施了暂停令。
在居家护理行业爆炸性增长的背景下，批评者呼吁加强执法和更好的指导方针来规范提供者。尽管国会在1987年试图通过建立居家健康助理的培训标准和消费者投诉的全国热线来进行一些修正，但滥用现象仍然普遍存在。“居家护理有很多方面，”美国律师协会老年人法律问题委员会的助理主任查尔斯·P·萨巴蒂诺说。“有些是州级项目。有些是医疗保险。有执照的、无执照的，还有高科技的居家护理。而且没有全面的问责方法。”
监管环境的情况让这一切变得非常清楚：
-- 专家表示，只有七个州将家庭输液作为一个独立的行业进行监管，这使得这一领域最容易出现严重的不当行为。“这些服务的监管环境有点像道奇城在执法官到来之前，”俄勒冈州众议员罗恩·怀登（Ron Wyden）在去年五月的听证会上说道。
-- 提供耐用医疗设备的10,000家公司几乎没有州或联邦的许可要求。尽管该行业的贸易组织——国家医疗设备供应商协会对其成员施加标准，但只有20%的企业属于该组织。
-- 对于护理和家庭护理机构，10个州和哥伦比亚特区缺乏特殊的许可要求，尽管参与医疗保险和医疗补助需要通过一系列检查获得认证。现有的法律在标准、培训或许可方面缺乏一致性。独立提供者占家庭护理业务的35亿美元，或17%，在很大程度上在任何监管框架之外运作。而且没有联邦法律要求这些机构检查求职者是否有犯罪记录。
当然，家庭医疗保健的概念是合理的，并且在正确实施时，相对经济。而且大多数家庭护理提供者确实提供了卓越的服务。行业领导者和贸易组织已自发制定规则，旨在确保高质量的服务。总部位于纽约韦斯特伯里的奥尔斯滕公司（Olsten Corp.），是最大的家庭护士和护理人员提供者，每年在合规项目上花费近200万美元，其中包括对求职者进行犯罪背景检查。
但是奥尔斯滕和其他一些公司并没有建议将他们的自我监管机制应用于整个行业。相反，他们更倾向于依靠竞争市场来消除不当行为。
伦理规范。包括全国家庭护理协会在内的贸易团体严格审查其成员，并一直在推动扩大政府监管。除了遵守医疗保险法规和州法律外，成员还必须获得医疗保健组织联合委员会或类似认证机构的认可。为了获得认证，成员必须满足严格的标准，包括家庭护理助手75小时的培训要求、护士的继续教育以及同意遵守伦理规范。但这些措施仅限于此。标准仅影响协会成员——允许独立运营商按照自己的规则行事。
因此，立法者准备再次尝试。一项法案计划于3月由众议员谢罗德·布朗（民主党-俄亥俄州）和参议员霍华德·M·梅岑鲍姆（民主党-俄亥俄州）提出，该法案将对家庭输液公司可以收取的产品价格设定上限，建立行业质量标准，并要求联邦许可。该措施部分回应了关于家庭输液公司提供的药物治疗价格极端差异的抗议（见第73页表格）。例如，根据普林西帕尔互助人寿保险公司，500毫克的Neupogen（一种抗感染药物）价格从266美元到1128美元不等。
Caremark的首席执行官C.A. Piccolo，家庭输液治疗最大的提供商，承认立法需要解决“不断上升的成本”。但他补充说，家庭输液药物的价格看起来很高，因为它们反映了必须包含在药物费用中的众多间接费用，以便从保险公司获得报销。“保险公司不会将我们作为服务的单项费用进行报销，”他说。“他们坚持要求我们将其纳入产品成本中。”
另一项由查尔斯·E·舒默（D-N.Y.）代表赞助的法案将增加对医疗欺诈调查员的资金支持，并对违法者施加更严厉的惩罚——特别是在导致患者受伤或死亡的案件中。用于揭露医疗欺诈的资源严重不足。自1989年以来，卫生与人类服务部监察长办公室的检查员人数已从298人减少到249人，而工作负荷却成倍增加。
在地方层面，纽约的埃里县今年设立了一个就业登记处，以追踪有犯罪记录或其他问题过去的家庭护理工人。该法律是在当地警方报告家庭护理工人对老年人虐待投诉激增后通过的，其中包括一起关于一名82岁盲人阿尔茨海默病患者的案件，她遭到严重殴打，肋骨骨折。其他患者被说服将银行资金转移给他们的看护人或为他们开设信用卡账户。
在私营部门，保险公司也开始了自己的打击行动。他们更频繁地拒绝支付提交的账单，理由是缺乏证据或虚高的索赔。主要互助保险公司要求提供更多证据，以证明所开账单的服务确实已提供且是必要的。在西北国家人寿保险公司，一名全职调查员专门负责审查提交的家庭护理服务账单。
巨额账单。也许没有什么比萨拉·韦伯的故事更能说明家庭护理的潜在危险了。萨拉是一名来自俄亥俄州克利夫兰高地的小女孩，患有脑瘫。从5岁起直到去年7月去世时10岁，萨拉在静脉药物和营养治疗的帮助下能够在家中生活。
在去年五月的国会听证会上，莎拉的母亲玛丽·科斯托斯-韦伯作证称，莎拉的广泛治疗费用每月在95,000美元到120,000美元之间——这一金额在不到一年内就耗尽了家庭100万美元的私人保险限额。她表示，在与一位医疗顾问核实后，她估计在家治疗莎拉的费用几乎每天要多花近1,000美元。根据国会记录，当她的保险失效时，法院命令阻止位于马萨诸塞州韦斯特伯勒的莎拉家庭输液提供商Critical Care America Inc.切断莎拉的药物供应。
但莎拉还有其他问题。根据科斯托斯-韦伯去年九月对Critical Care提起的诉讼，指控其过度收费和护理质量差，她声称该公司错误地提供了致命剂量的错误药物用于莎拉的静脉治疗。幸运的是，科斯托斯-韦伯发现了这个错误，她说。但当她试图向州卫生部门投诉时，她被转介到检察长办公室，后者又将她转介到位于华盛顿的国家输液治疗联盟，一个行业游说团体。“没有人可以求助，”科斯托斯-韦伯说。“这是一个完全不受监管的行业。卫生部门甚至不知道什么是输液治疗。”最近被Caremark以1.75亿美元收购的Critical Care拒绝对待决诉讼发表评论，只表示“将积极为自己辩护。”
显然，随着医疗保健越来越多地转向家庭，它为提供者、保险公司、监管机构和消费者带来了全新的问题。尽管更严格的监管是必要的，但立法者必须小心不要过度监管。根据乔治·华盛顿大学健康政策项目即将发布的一项研究，北卡罗来纳州、维吉尼亚州和明尼苏达州制定了最佳的监管组合。他们的法律对家庭健康机构的定义足够灵活，使大多数服务都能在某种监管之下。市场也将施加更多的审查和改革，行业贸易团体正在努力提高质量。
案例管理者。专家表示，遏制滥用行为的最有效方法之一是增加医生的角色。“如果在家庭医疗服务中有一个权力中介，那就是医生，”华盛顿特区医疗法中心主任威廉·多比说。美国医学会提倡将医生作为家庭医疗服务的案例管理者。这一立场得到了艾特纳人寿保险公司在1993年进行的一项独立研究的支持。研究发现，更多的医生参与将有助于遏制滥用行为。它指出，在许多审查的案例中，医生甚至没有见过他们为之开处方的患者。
根据现行法律，医生在家庭医疗护理中几乎没有采取亲自参与的动力。他们不会因与家庭医疗护理规划相关的工作而获得保险公司的报酬。
医疗改革的最终形态可能对行业产生最大的影响。克林顿计划确实包括对家庭医疗行业贿赂和回扣的新刑事处罚，以及对虚假账单索赔的更严格的民事处罚。但这些条款——尽管在区分好坏参与者方面走了很长一段路——仅仅是一个起点。医疗改革的设计者必须解决所有当前的滥用和问题，以免无意中为未来创造一系列新的问题。
家庭护理中最常见的欺诈行为
虚假服务 对于从未提供的服务或护士或助手从未进行的访问收取费用。
虚增账单 家庭医疗护理提供者在其护理或药物治疗费用中包含不当的间接费用。此外，家庭助手的收费按注册护士的标准收费。
电话营销/上门推销计划 家庭护理和耐用医疗设备机构向消费者提供“免费”服务或设备，以获取他们的医疗保险账单号码，这些号码随后被用于欺诈性账单。
回扣 医生、社工和医院出院计划者将患者推荐给机构，以换取付款。