称其为虚假 1 2 3 - 彭博社

一个背痛的婴儿？当来自脊椎按摩师的索赔请求涉及整个家庭——包括一个六个月大的婴儿——最近进入旅行者公司时，它们迅速被标记为可能的欺诈。进一步调查显示，这些索赔是一个回扣计划的一部分，其中“患者”收到付款后会将大部分钱交给脊椎按摩师。然而，注意到这一模式的并不是一位眼光敏锐的旅行者员工。它是保险公司打击猖獗医疗欺诈的新武器：旨在筛选大量索赔以检测可疑账单和治疗模式的软件。

这种计算机侦查越来越多地被用来减少保险公司每年500亿美元的欺诈成本。随着行业推动医疗服务提供者通过计算机提交更多无纸化索赔，注意到可疑索赔的血肉之躯的员工被排除在外，保险公司意识到他们需要软件来执行这一功能。这种新激进的立场也源于医疗改革，强调降低成本。改革将使保险公司更难以通过提高保费将欺诈成本转嫁给消费者。

没有虚张声势。保险公司的程序正在标记从医生和患者之间广泛不同的邮政编码到感冒症状的办公室就诊等所有内容。其他软件将医生的做法与同行进行比较，例如，看看他们是否提交了比其他人更多的子宫切除术索赔。软件会筛选出潜在案例，然后进行调查。

旅行者和艾腾人寿保险公司在开发专有软件方面尤其活跃。他们的系统比较不同地区医生和医疗实验室开出的医疗治疗。一个旅行者程序旨在检测医生和实验室的过度收费。一个指标是：几个家庭成员在同一天接受同一医生的护理。怀疑是：医疗提供者当天可能只看了一位患者，但却为整个家庭提交了索赔。

人性化的接触发生在索赔被调查时。在记录了一起过度收费的案例后，Travelers的代表将会接触医生。保险公司表示，大约15%到20%的情况下，有合理的解释。“我们不会欺骗别人，我们只是将案件呈现出来，”Travelers欺诈调查部门的总裁迈克尔·S·斯迈利说。“我们必须让他们意识到，他们在法庭上会输。”往往，违法者会退还钱款。

Travelers对其软件非常重视，正在建立一家子公司将其推向其他保险公司。斯迈利表示，该单位ExClaim Inc.可以为公司的健康保险利润率增加2个百分点。欺诈被估计会对利润率造成2%到10%的损失。Aetna表示，其程序每月从700万份索赔中发现500个欺诈迹象，负责1992年其追回的3800万美元不当健康保险支付的15%。Aetna健康保险追踪部门的主任詹姆斯·L·加西亚预测，这一比例很快将增长到75%，因为Aetna越来越依赖其日益复杂的系统。

帮助保险公司查找欺诈行为正成为一个热门业务。最近，印第安纳波利斯的AdminaStar Solutions Inc.决定修改其用于帮助联邦官员检测医疗保险欺诈的欺诈检测软件，并将其推向私人健康保险公司。11月17日，IBM推出了IBM欺诈与滥用管理系统，这是一项分析医疗提供者账单和医疗实践的服务。一个试点项目帮助揭露了南加州的脊医，他们提交了虚高的索赔。一位医生在IBM欺诈检测系统中得分990分（满分1000分）。他是如何做到的？他平均收费5264美元，而周围的脊医收费为1184美元。他的X光检查开单率是同行的两倍。

公司现在正在寻找他们的系统可以打击的其他类型的欺诈。汽车保险是一个合乎逻辑的领域。整个家庭在同一天撞毁不同的汽车？有故障变速器的幼儿？可能性是无穷无尽的。