“我们需要希拉里·克林顿在荷兰” - 彭博社

埃尔克·范德维恩感到担忧。荷兰政府希望他帮助领导一项激进的计划，以削减不断上涨的医疗费用。卫生官员已经解放了他的非营利保险基金，这是荷兰最大的基金之一，以便它可以竞争客户，而不仅仅是根据政府设定的价格清单支付账单。现在，他们希望这位阿姆斯特丹的医疗高管根据他所登记的人数和类型来生活在一个年度预算内。不久，他们将要求他与医院和医生就价格进行谈判。但范德维恩不相信医疗保健应该交给市场的残酷。“在几年内，我认为我们需要希拉里·克林顿在荷兰，”他沉思道。

范德维恩的担忧？这被称为欧洲式的管理竞争。而荷兰虽然走得最远，但并不是唯一一个接受这一理念的国家。与美国一样，欧洲各国政府都在努力解决飙升的医疗费用问题，并得出相同的结论：控制成本的方法是将市场力量引入政府运营的项目中。但正如克林顿总统很快可能会了解到的那样，纸面上看起来不错的政策处方往往会产生意想不到的副作用，导致受到创伤的患者、提供者和支付者阻碍改革。

团结一致。尽管克林顿政府寻求对主要是放任自流的系统进行更大的政府控制，但欧洲正在寻找减少政府过于庞大角色的方法。两者可能来自相反的方向，但他们的解决方案已经开始趋同。“人们越来越明白，需要强有力的激励措施让人们做出经济选择，”斯坦福大学的健康经济学家阿兰·C·恩索文说，他是管理竞争的设计者之一，曾为荷兰政府和克林顿政府提供建议。这对许多欧洲政府来说是一个苦涩的药丸，因为就在两年前，他们还将自己的系统视为美国医疗保健系统应有的典范。然而，欧洲正面临着与美国相同的问题——老龄化人口、艾滋病病例增加以及昂贵的新医疗技术，这些都在推高护理成本。

在两个大陆上，广泛不被理解的是如何实施管理竞争的方法。到目前为止，还没有人尝试过大规模的实施。正如荷兰的经验所示，障碍是巨大的。该改革计划已成为通常合作的荷兰民众中的一个动荡的政治问题。因此，变革将暂停，直到1994年5月的选举之后。推动改革的卫生部长汉斯·J·辛普森下个月将从国家政治中退休。

但即使在欧洲政府不寻求纯市场解决方案的地方，他们也在逐渐远离与公民之间维持了几代人的社会契约：所有的医疗保健需求都将从摇篮到坟墓得到满足。在过去的两年里，欧洲政府，尤其是比利时、英国、法国和德国，迫使患者通过共同支付、限制就医次数以及对政府支付的水疗和整形手术等奢侈品的支付进行打击，来承担更多的费用。但这样的监管努力并没有奏效，现在各国政府更加关注结构性改革，例如英国在医生之间增加竞争的举措。“他们都在被挤压，所有人都不得不重新发明他们的医疗保健系统，”安德森咨询公司的健康分析师威廉·惠勒说。

即使是德国，长期以来一直是其他国家的榜样，拥有与提供者协商价格和服务的准私有“疾病基金”网络，也在收紧开支。它寻求将1250亿美元的健康预算削减6%，即70亿美元，其中15亿美元来自处方药。1月份，政府下令在两年内减少5%的处方，并威胁要扣减过度开处方医生的薪酬。政府还在逐步放弃按天报销医院费用，转向按诊断支付。德国希望这能缩短住院时间，目前的平均住院时间为16.2天——是所有欧洲国家中最长的。

尽管削减，普遍医疗保健仍然是欧洲生活的标志之一，在大多数国家，医生仍然会进行上门拜访。虽然欧洲的医疗系统差异很大，但一般分为两类。一类是强制性的、基于保险的计划，主要由雇主和员工的贡献资助，如法国、德国和荷兰。例如，德国的工人和他们的雇主每月各支付高达250美元用于医疗保健。其他国家则提供由政府运营的项目，通过工资税资助，如英国、意大利、西班牙和瑞典。剩下的国家则采用两者的结合。它们都为年轻人和老年人、健康人和病人提供基本福利，无论收入或既往病史如何。

乍一看，欧洲的医疗支出似乎并没有失控：其平均占国内生产总值的8.5%，远低于美国的14%。但每个国家账单的更大部分由国家承担——这削弱了其改善教育或打击犯罪的能力。例如，瑞典政府支付99%的账单，而荷兰政府承担约65%。相比之下，华盛顿支付约40%的国家医疗费用。

“哎哟！”随着欧洲各国政府意识到他们无法满足所有人的需求，他们开始考虑如何利用市场力量，让医院、医生和患者意识到医疗保健的真实成本——希望他们能改变习惯。例如，比利时要求所有患者在一年内拥有一个初级保健的守门人，而意大利则为21个地区设定人均预算。但正如荷兰政治家发现的那样，打破旧秩序让每个人都感到痛苦：“哎哟！”

为了削减接近GDP 10%的医疗费用，荷兰政府希望转变其国家运营的系统，这一系统从未遵循供需法则。在旧制度下，收入最高的40%工人属于私人雇主提供的保险计划。其余60%的人口，包括低收入者和失业者，属于称为疾病基金的非营利保险公司，这是一种结合了美国医疗补助和蓝十字计划的模式。员工和政府补助还支持一个中央基金，用于包括养老院在内的特殊护理。

然而，尽管私人保险计划运行顺利，但像范德维恩管理的疾病基金却在为60%高风险人群提供服务方面苦苦挣扎——移民、老年人和慢性病患者，以及阿姆斯特丹庞大的吸毒人群。由于拥有地方垄断的保险公司没有削减成本的动力，因此出现了一系列价格控制和关税。此外，用于特殊医疗费用（如养老院护理）的中央基金现在占总医疗支出的45%。

众怒沸腾。新的荷兰系统消除了私人保险公司和疾病基金之间的差异，并迫使它们竞争患者。政府坚持认为，无论是福利还是护理质量都不会受到影响。但改革让每个人都感到愤怒。雇主表示，融资新系统的更高保费将使他们失去竞争力。工资收入者抱怨，他们也必须支付更高的保费，以进一步补贴日益增长的失业军队。医生担心治疗决策将受到经济因素的驱动，而像范德维恩这样的保险公司，其许多客户处于社会底层，并不相信他们会获得整体医疗资金的公平份额。

荷兰面临的问题可能是克林顿在努力使他的医疗保健计划成为现实时必须面对的镜像。随着不同国家试图转向管理竞争，辩论中的各方都将需要做出牺牲。政策制定者们正在学习的是，任何语言的改革都是痛苦的。