医疗保健：商业询问谁将负责 - 彭博社

这几乎看起来就像希拉里·罗德姆·克林顿为她的医疗改革计划找到了一个共和党转变者。在最近的国会听证会上，代表卡斯·巴伦杰（北卡罗来纳州共和党）描述了他在他的公司塑料包装公司和其他32家北卡罗来纳州小型雇主组成保险采购合作社时所取得的节省。一位热情的第一夫人回应说，政府设想的健康联盟将为每个人带来同样的好处。“我只会预期甚至更大的节省，”她说。但巴伦杰看到了另一个区别。“我们运营这个联盟，”他说。“在新系统中，联盟将管理我们。”

目前还没有人能确定这一点，但巴伦杰的指控反映了企业和健康专家日益增长的担忧。克林顿总统的医疗改革蓝图在很大程度上依赖于健康联盟。白宫认为，这些由各州组织并由企业和消费者运营的大型合作社将成为高效的中介，向家庭和个人销售多种保险计划。区域联盟将利用他们的购买实力来降低价格并确保优质护理。

实力。克林顿团队从现有采购合作社的成功中汲取灵感。最近，小公司联合起来以减缓克利夫兰、丹佛、孟菲斯和其他城市的医疗通货膨胀。大型雇主也从类似的策略中受益。员工在施乐公司、数字设备公司和加利福尼亚州提供的多种不同价格的计划中，转向了更低成本的计划——并对健康服务的满意度提高了。

然而，批评者担心，自愿努力与克林顿的强制性、国家支持的方法之间存在着天壤之别。斯坦福大学健康经济学家阿兰·C·恩索文表示，总统的联盟“正在为州长和立法者制造猪肉桶”。共和党人和许多民主党人也对此表示担忧，他们正在锐化手术刀，以削减克林顿合作社的规模和影响力。

规模是这些联盟最引人注目的特征——白宫表示，这是它们成功的关键。克林顿计划将使四分之三的美国人加入区域合作社，政府希望这个数字能更高。几乎普遍的入会将大大取代今天由雇主运营的健康保险覆盖，取而代之的是一个让消费者选择就医地点的系统，政府认为这是一个主要的卖点。

在几乎所有人都在这些合作社的情况下，白宫助手希望能够消除“挑肥拣瘦”——保险公司排除可能产生高额医疗费用的人的做法。在新系统中，任何与联盟合作的保险公司都必须接受任何成员，无论年龄或疾病。“没有大型联盟，我们将面临与今天系统相同的问题——保险公司花费大量资金来规避风险，而不是管理护理，”社会学家保罗·斯塔尔说，他曾帮助领导克林顿的医疗改革团队。

大型联盟对克林顿的成本控制目标也至关重要。白宫希望在短短六年内将医疗通货膨胀从两位数降低到4%。为了实现这一目标，这些团体将拥有强大的武器来压低保费，并对超过预算上限的健康计划征收新税。他们甚至可以完全禁止不合作的保险公司。

这种强大的权力让许多大型雇主感到害怕，他们表示会避开新的机构。克林顿的计划将给拥有超过5000名员工的公司一个选择：他们可以继续以“企业联盟”的形式运营自己的福利计划，或者加入区域团体。做出这个选择的成本因工人的年龄和健康状况而异（表格）。但是，那些保持独立的公司将放弃对低工资工人的保费上限和补贴，并支付新的工资税以帮助资助改革计划。

单程票。即使面临这些障碍，大多数大型雇主仍然更愿意保持控制。咨询公司Hewitt Associates的一项新调查发现，接受调查的370名雇主中有54%表示他们“非常可能”维持自己的健康计划。这些公司怀疑联盟能否控制成本，并且不想放弃对员工健康计划的控制。其他公司指出，一旦他们与区域联盟签约，克林顿的计划将不允许他们选择退出。

高管们补充说，这张单程票加剧了对谁将掌控局势的担忧。克林顿希望这些联盟作为非营利机构，由代表商业和消费者的董事会监督。但目前的情况是，州可以将这项工作交给州官员。政治家可能会被诱惑去掌握这种权力：在35个州，通过联盟流动的医疗保健资金可能超过整个州的预算。

小型雇主将没有运营自己计划的选择——健康专家担心他们会被官僚主义吞噬。加州大学伯克利分校的健康经济学家詹姆斯·C·罗宾逊担心，这些联盟可能会像“州的公共事业监管机构，展现出所有的优缺点。”

这样的论点已经影响了佛罗里达州和华盛顿州的立法者——这两个州现在正在组织健康采购合作社。每个州的州长都提议对小企业员工进行强制登记。普吉特海湾集团健康合作社的首席执行官兼总裁菲利普·纽德曼表示，如果没有强制措施，地区联盟“可能会朝着双层系统发展，穷人通过健康联盟，而不那么穷的人则通过一个单独的系统。”

政治现实。但在这两种情况下，商业和保险集团进行了大量游说，认为他们不应该被迫进入未经测试的机构。最终，立法机构将联盟转变为自愿采购合作社——佛罗里达州卫生官员道格拉斯·M·库克表示，这是“反映政治现实”的结果。

这种现实很可能在国会山上也会产生影响。双方的温和派都坚持认为，联盟应该比克林顿设想的要小，让员工人数可能只有500人的雇主能够自行管理他们的计划。保守派民主党人只会对小公司强制实施联盟，而共和党人则允许商业团体自愿联合。双方都反对支出上限，并且不会给予联盟太多定价权。在这样的压力下，白宫可能不得不缩减其目标——并给予雇主更多的自由度，以便自行控制医疗成本。