穷人能负担得起医疗改革吗？ - 彭博社

苏珊·菲克林，41岁的哈莱姆居民和医疗补助接受者，宁愿在曼哈顿的威廉·F·瑞安社区健康中心接受护理，而不是她以前常去的当地急诊室。菲克林说，与“态度不好”的医院医生不同，瑞安的医生“关心且理解”。更重要的是，她可以在瑞安预约，而不是在医院等一整天，有时甚至一整夜。该中心提供全方位的医疗、牙科和心理健康服务，费用根据收入滑动调整。为了帮助众多移民患者，工作人员能够使用双语。对于残疾人和重病患者，该中心甚至提供交通服务。

现在，克林顿医疗计划于9月22日公布，威胁到瑞安和美国其他1400个社区健康中心的生存。社区健康倡导者担心，该计划提议创建一个新的机构，为各州提供灵活的拨款，这将削弱健康中心和其他针对高需求地区的项目。他们特别担心政府打算用州块拨款取代他们的6亿美元联邦资金——这些资金可能永远不会到达这些中心。

这样的举动可能会对政府产生反效果：这些中心提供的是政府承诺要扩展的初级护理。“如果我没有联邦资金的保护，”瑞安的执行董事胡里奥·贝尔伯说，“我这里的一切可能在一瞬间就会消失。”

克林顿计划承诺提供普遍覆盖和扩大访问，声称对穷人是一个福音——尽管提议削减1140亿美元的医疗补助。根据目前的设想，该计划将要求在一个地区运营的所有保险公司与治疗低收入群体的诊所和医院签约。补贴将帮助提供者，并允许穷人支付他们的保费。公共卫生服务将在五年内获得10亿到15亿美元，用于建立医疗网络和设施。国家卫生服务团也将获得“相当数量的资金”，以鼓励医生在这些地区服务，白宫首席医疗助理伊拉·马加齐纳说。

但批评者认为，克林顿计划有可能伤害那些长期为弱势群体提供护理的机构——从社区健康中心到公立医院——这些机构依赖联邦补贴生存。他们担心，计划的削减预算将使他们的资源比现在更少，恰好在他们被迫与强大的提供者网络和更现代的私立机构竞争患者时。尤其是医院，担心为非法移民的护理付费，这些人被排除在计划之外，但可以获得紧急护理。哈莱姆医院中心的执行董事布鲁斯·戈德曼表示，“这可能会让我们处于比最初更糟的境地。”

批评者指责该计划还未回答其他影响贫困者的棘手问题。例如，它并没有完全解决白宫如何在融资不稳定的情况下履行其对低收入补贴和公共卫生资金的承诺。尽管有条款禁止健康计划歧视，但它并未明确联盟将如何监管这些计划。尽管它规定为贫困者提供服务的提供者将获得更高的报酬，但该计划并未确保健康计划会在低收入地区推广其服务——如果他们这样做，实际上是否会提供优质服务。

承担负担。管理式医疗提供者对批评表示异议，认为他们并没有寻求富裕人群，这些人往往更健康，因此治疗起来更有利可图。南加州地区的凯瑟健康计划，例如，维护着东洛杉矶等贫困地区的医院和诊所，凯瑟健康计划的健康经理杰罗姆·阿什福德表示。凯瑟拥有220万会员，已同意在州政府推动下将其州医疗补助的注册人数增加20,000人，达到66,000名会员。“我们相信我们承担了全部的负担，”他说。

当贫困人群属于健康维护组织时，他们的情况可能比其他群体更糟。1970年代的一项兰德公司研究，至今仍被视为有效的里程碑，比较了按服务收费的患者与非营利性HMO的患者。研究发现，贫困的高风险HMO患者报告了“更严重的症状，甚至面临更大的死亡风险。”虽然指出这一发现并不具有决定性，但兰德研究人员警告说，这提高了“贫困人群可能会遭受其他看似合理的健康政策改革的副作用的可能性，即使大多数人群从中受益。”

相比之下，最近的两项研究发现，HMO中的医疗补助接受者“没有不良结果，”明尼苏达大学副教授尼科尔·卢里博士说。但那些有经验处理此类人群并提供通常在医疗补助管理计划中不可用的保护的HMO。研究中的医疗补助患者，例如，并没有被隔离到单独的计划中。为了防止计划通过有针对性的营销“筛选”最健康的接受者，独立经纪人被雇用来教育患者关于他们在健康计划和医生之间的选择。

只要克林顿计划缺乏类似的保护，这些发现可能仍然是例外。克林顿团队声称，对贫困人群来说，最重要的特征是该计划的基本结构：创建巨大的健康联盟来监控护理。目前，没有保证医疗补助接受者能够获得医生的服务并实际得到护理，医疗改革工作组成员保罗·斯塔尔说。但因为医疗补助接受者（有一些例外）将被纳入这些联盟，他表示，健康计划将对提供“真正的护理获取”负责。

菲克林希望白宫能够成功。如果成功的话，她和数百万其他贫困美国人将不再需要担心他们的医疗需求得到满足——或者在急诊室过夜。