商业无法掩饰其疑虑 - 彭博社

经过多年不断上升的医疗费用的冲击，美国企业界一直处于改革国家医疗系统的最前沿。现在，这一改革以一项全面的新医疗计划的轮廓出现，克林顿总统将在9月22日的全国讲话中揭晓。但克林顿的改革细节让一些高管质疑：“我们能得到第二意见吗？”

该计划是在希拉里·罗德姆·克林顿的指导下制定的，旨在融合两个雄心勃勃且看似不相容的目标：在不增加重大新税收的情况下，将健康保险扩展到所有美国人，同时控制9000亿美元医疗行业的持续增长。为了实现这一目标，该计划要求对医疗保健的融资和提供方式进行剧烈的改变。所有雇主都必须为其员工支付健康保险。每位美国人都有资格获得一套标准的福利包。这些福利将通过大型的、由州政府运营的“健康联盟”进行购买，这些联盟将利用其影响力压低价格。

会有压力吗？该计划会有效吗？在政治上，这一蓝图为面临压力的国会发出了发令枪，促使其解决许多美国人日益增长的不安全感。但很少有外部专家认为克林顿团队能够在没有经济和政治反弹的情况下对医疗行业刹车。经济学家担心，要求所有雇主为保险支付费用将使大约50万低收入工人失去工作。强大的老年游说团正在准备反对该计划的支出上限所导致的1000亿美元医疗保险削减。保险公司警告称，成本控制将削减医疗服务。

该计划最大的缺陷在于它依赖于白宫首席健康规划师伊拉·C·马加齐纳所倡导的一个英雄假设：即新的克林顿计划可以在改革的前三年内将医疗支出双位数增长率几乎减半（图表）。目前看来，拼凑而成的克林顿计划本身就是一系列微妙的政治和预算妥协，无法实现这一目标。“所提出的节省是虚幻的，因为这些假设太疯狂了，”一位政府内部人士说。

在波托马克河之外，商业领袖们有自己的担忧——主要是，他们将放弃对医疗福利的控制，而没有获得对成本的控制。那些已经在积极控制成本的公司担心，克林顿的方法将使竞争被厚重的监管层包裹。该计划将使98%的公司退出福利业务，并将70%的市场交给新的联盟。商界担心，随之而来的官僚机构将扼杀创新。“我不确定颠覆系统是否是解决这些问题的办法，”位于芝加哥郊区的电表公司老板埃德温·摩尔说。

如果竞争无法削减医疗支出，该计划还有一个后备措施：“保费上限”，这将限制保险费的上涨。但价格管制的记录并不光彩：公司通常花更多时间去打破价格上限，而不是进行管理。当管制被解除时，积累的成本压力会爆发。在此期间，医生和医院可能被迫配给服务。更糟糕的是，上限的设定恰逢克林顿计划要求保险公司投资于新的医疗服务提供者网络。“如果有保费上限，没人会赢，”CIGNA公司员工福利部总裁劳伦斯·P·英格利什警告说。

白宫当然坚持其战略是坚如磐石的。卫生与人类服务部在9月3日将健康计划通过其医疗经济的计算机模型进行了第100次运行，以计算该计划数百项提案的影响。但政府尚未公布这些数据，让卫生经济学家们对该计划的矛盾感到困惑。例如，克林顿的支持者声称，没有雇主会支付超过其工资单8.5%的健康保险费——而且许多雇主会支付更少。但劳工部的调查显示，大型企业已经支付了9.9%的工资单——而投保的最小企业支付了13.5%。华盛顿员工福利研究所的研究主任威廉·S·卡斯特问道：“谁来填补这个空白？”

震惊中。企业担心会是他们。克林顿承诺控制医疗成本将帮助他获得大型制造商的支持，例如福特汽车公司，这些公司因慷慨的退休福利和老龄化的劳动力而负担沉重。但小雇主——计算强制覆盖的成本——正陷入震惊。波士顿高档餐厅Mirabelle的老板斯蒂芬·E·埃尔蒙特估计，即使小企业的保险费上限为工资单的3.5%，他为30名员工投保的成本也将翻倍。而大型公司，尤其是那些拥有年轻员工的公司，担心他们将不再受益于自己的成本控制努力。哈里斯公司的福利主任罗恩·A·怀斯表示：“我们不希望医疗改革干扰我们管理成本的能力。”试图理清该计划影响的分析师们被其广泛的范围所困扰。克林顿的蓝图提议对美国医疗保健系统进行基本重组。目标：让市场意识到成本，而这个市场长期以来一直认为患者应该接受任何可用的治疗，无论其费用多么高昂。

在新的计划下，工人及其家庭将不再从雇主选择的健康保险公司获得保障。相反，他们将从区域健康联盟认证的计划列表中选择自己的健康计划——传统保险套餐、优选提供者网络或更具限制性的健康维护组织。虽然每种计划提供相同的福利，但价格会有所不同。大型公司，即员工超过5000人的公司，可以建立自己的“企业联盟”。

为了覆盖所有人的保险费用，每个雇主都必须支付其员工保费的80%。由于8500万无保险的美国人中有85%是工人或他们的家庭，克林顿团队认为这一强制措施将解决国家在医疗保健获取不均方面的大部分问题。小型企业和低工资工人将获得补贴以限制其成本。700亿美元的补贴费用将通过两种方式融资。对香烟和可能的酒精的“罪恶税”提高将每年带来160亿美元的收入。政府声称的医疗保险和医疗补助的节省将填补这一缺口。

理想情况下，新的健康计划将激烈竞争，以提供高质量的护理和尽可能低的保费。为了确保消费者根据价格进行选择，克林顿计划将要求他们支付一部分健康保费——如果选择平均价格计划，最多可达20%。家庭可以通过选择低成本计划来节省开支。这应该鼓励更多的美国人加入健康维护组织和优选提供者组织，因为它们通常比传统保险便宜10%到20%，这得益于对昂贵程序的限制。

对于一些私营公司和州政府来说，这种被称为“管理竞争”的健康市场模式已经帮助显著减缓了医疗通货膨胀。1990年，施乐公司55,000名美国员工中，HMO（健康维护组织）的注册率从40%跃升至超过60%，这是在施乐开始将传统保险的额外费用转嫁给员工之后。结果是：虽然施乐预计其2.5亿美元的医疗费用今年将增长12%，但实际增长率仅为10%。

对于马加齐纳来说，这足以证明全国范围内的管理竞争将控制健康支出。为了确保这一点，政府提议了一些监管保险。随着每个州在1995年至1997年间加入该系统，华盛顿的新国家健康委员会将为其地区联盟分配一个目标平均保费。如果某个地区的保险公司和HMO未能达到该目标，联盟将拥有广泛的劝说权力，包括能够将落后的计划排除在外。

企业赞同这一目标，但对政府的手段表示担忧。施乐的医疗经理海伦·达林表示，政治任命的健康联盟“可能是一个噩梦——另一个帝国蓝十字”，这是一个丑闻缠身的纽约保险公司。甚至福特的保险主管罗伯特·L·奥兹门特也担心他的雇主可能会被庞大联盟的“粗暴经济力量”所淹没。危险在于：这些大型采购合作社可能会谈判出如此折扣，以至于健康计划不得不将成本转嫁给管理自己福利的公司。

一场突袭。这些担忧无疑会影响立法者，他们担心将一个未经测试的系统强加于美国经济的七分之一。商业担忧加剧了白宫的政治问题：国会在如何改革系统的问题上分裂，以及公众对克林顿及其对政府的坚定信念深感怀疑。“当他说这不会花费你任何费用时，没有人会相信他，”共和党民意调查员托尼·法布里齐奥说。

为了帮助向警惕的公众推销这一计划，克林顿团队将展开一场复杂的公关攻势。宣传口号是：该健康计划提供健康保障和更好的福利，且成本更低。但随着公众开始阅读细则，他们可能不愿意做出必要的权衡。该计划可能会对雇主支付的超出基本福利套餐的福利（如牙科护理）的价值征税。而如果限制医生选择和配给医疗技术，选民可能会因担心护理质量下降而感到不安。

白宫还必须小心翼翼地应对一个分裂的国会。“如果我说我不担心每个人，那我就是在撒谎，”一位顶级克林顿战略家说。“我担心那些想要单一支付系统的自由派，担心那些不想要雇主强制的温和民主党人，以及那些拒绝给我们胜利的共和党人。”

如行政部门所希望的，明年春天通过该法案将需要建立一个中间派联盟。白宫需要争取一部分共和党票，以抵消自由民主党的流失。它希望能争取到堪萨斯州的少数党领袖鲍勃·多尔和由罗德岛的约翰·H·查菲参议员领导的共和党温和派。“我期待与白宫坐下来寻找妥协，”查菲说。

这样的交易可能会解决许多企业对克林顿提案的担忧。由田纳西州的吉姆·库珀和德克萨斯州的迈克尔·A·安德鲁斯领导的温和民主党人，将在总统演讲前一周推出他们自己的管理竞争版本。他们的立法将允许更多企业自行运营计划，避免保费上限，并且不会要求所有雇主为保险提供资金。

公共斗争。在血腥的预算斗争之后，国会可能还会要求对健康成本做出更现实的假设，以防止未来对财政部的掠夺。这可能意味着对已经在政府内部进行的福利和融资的斗争进行公开重演。当白宫的高级经济学家去年春天首次看到马加齐纳计划时，他们感到震惊。财政部长劳埃德·本森反对成本控制，并担心给企业带来巨额账单的负担，而经济顾问委员会主席劳拉·D·安德烈亚·泰森警告说，该计划的强制性和控制措施会损害缓慢增长的经济。但希拉里·克林顿和马加齐纳最终胜出——甚至在最后时刻增加了福利。

无论争议如何，华盛顿中只有最冷漠的人才怀疑在1994年选举之前会通过某种形式的医疗改革。“对总统来说，这是必须做的，”民主党民意调查员马克·梅尔曼说。“而在国会山，没有人想成为阻止医疗改革的人。”

最终的立法可能在依赖于管理医疗网络和采购联盟方面与克林顿的计划相似。但企业对监管、价格上限和对医疗系统的政治控制的担忧，可能会使最终产品失去许多总统的构想。结果可能是一个企业更容易接受的医疗处方。