医生，请自我克制 - 彭博社
Suzanne Woolley
丹尼斯·道布博士在7月24日收到了不受欢迎的信件。信件来自纽约普鲁登셜医疗保健计划公司（PruCare），这是该地区最大的管理医疗网络之一。从11月1日起，PruCare将不再为道布每次看PruCare会员的费用支付，这些会员占她在新泽西州威霍肯的诊所三分之一的病人。相反，它将为她照顾的每位PruCare患者支付一笔固定的月度费用。如果某位会员在该月没有来，道布仍然会收到月度付款；如果他经常来并进行很多检查，付款仍然保持不变。
道布签约的患者越多，她赚的钱就越多——而她可能会有更少的时间去看每一个患者。她对这样的前景感到焦虑。“我不想关注我如何被报销，”她说。“我想关注我的患者，他们的病史。”
几十年来，这种“人头费”计划一直是健康维护组织的领域。现在，这一策略正在向优选提供者组织（PPO）和其他较少整合的医生网络转移。PruCare为全国约390万人（包括《商业周刊》的出版商麦格劳-希尔公司的员工）管理计划，是其中之一。位于康涅狄格州达里安的牛津健康计划公司和位于克利夫兰的翡翠健康网络公司也在推出基于人头费的计划。旅行者公司自1986年以来在其HMO中使用人头费。其医生每位患者每月获得15到55美元不等的报酬。
人头费假设医生有动力保持人们健康，避免昂贵的程序，因为他们是按患者而不是按服务收费。雇主喜欢这种策略，因为它旨在控制成本。保险公司喜欢它，因为它减少了文书工作，迫使提供者在预算内工作，并将部分财务风险转移给医生。
“极端方法。”不过，批评者担心这些计划会影响质量。“按人头收费是一种实现配给的极端方法，”戴德县（佛罗里达州）医学协会会长拉尔夫·弗兰克尔博士指责道。“这个想法是找到一种方法，不给人们提供某种东西。”
这种愤怒反映了人们对医疗实践如何被全面转变的广泛焦虑，这种转变部分是由按人头收费驱动的。在按服务收费的系统下，医生做得越多，赚的钱就越多。另一方面，按人头收费可以奖励那些强调预防护理并进行较少检查的医生（表格）。例如，PruCare会在年末给医生奖金，如果他们遵循预防护理指南并且患者满意的话。医生还可以根据他们接受的患者数量，或者如果他们控制成本和转诊数量而获得奖金。
鉴于其对成本和质量的双重关注，按人头收费在华盛顿流传的医疗计划中占据核心地位。但专家表示，市场压力使得按人头收费不可避免。“这将彻底改变医院管理者的思维方式，”伊利诺伊州沃基根市圣特蕾莎医疗中心的首席财务官阿尔弗雷德·W·曼斯菲尔德说。“使用的服务越少，实体就越具可行性。结果将是医院使用的减少。”
真正的问题是：按人头收费有效吗？数据很少。但专家表示，按人头收费帮助健康维护组织（HMO）和大型团体诊所对抗过度治疗。“管理式医疗的医生进行的检查更少，转诊也更少，然而他们的实践可能更为恰当，”威廉·M·梅瑟公司的顾问迈克尔·D·西德拉斯基说。然而，患者对与医生的关系敏感，往往抵制这种变化。大卫·西曼斯基和他的妻子罗恩达是坦帕湾地区CIGNA HMO的成员，在CIGNA因按人头收费而停止报销他们的原医生后，他们不得不寻找新的产科医生。他们对新医生的冷漠服务感到震惊。“我们就像牛一样被驱赶，”大卫说。他将这种护理归咎于保险公司对医生施加的压力。此后，这对夫妇找到了新的网络产科医生。
怀疑论者想知道在松散网络中使用按人头收费是否会带来更多问题。在没有紧密小组的支持和同伴压力的情况下，个别医生在管理成本和护理时可能会遇到麻烦。而医生在预算方面的最佳努力可能会因不可预见的疾病而偏离轨道。“对个别医生的按人头收费是通往毁灭的道路，”加州医学协会主席、萨克拉门托医生尤金·奥格罗德说。“如果他们遇到一串不好的病人，就没有办法平衡风险。”
财务压力可能会如此巨大，以至于医生可能会倾向于回避病弱或年长的患者。自给自足的HMO小组可以有效地监督这种滥用行为。但在监管不那么严格的情况下，个别医生可能会放宽规则。佛罗里达医生爱德华·J·费勒博士说，按人头收费“鼓励医生放弃那些真正生病的患者。”医生们还担心失去自主权。在PruCare转变后，儿科医生辛迪·哈茨选择退出该网络，尽管她可能会失去10%的PruCare患者。“我愿意接收[PruCare]患者并接受更少的报酬，”位于纽约拉奇蒙特的哈茨说。“但我不想被告知何时可以看病人以及我可以做什么和不能做什么。”
客户友好吗？PruCare表示，他们会仔细监控质量。“我们正在努力开发一种与按服务收费截然不同的支付系统，”PruCare运营副总裁保罗·C·康林说。“我们希望建立一个基于客户认为重要的因素——质量、成本和可及性——来影响医生收入的系统。”
雇主对这个想法是否信服？并不总是。“我不相信这会有效，”马歇尔·菲尔德五世说，他是芝加哥拉什-长老会-圣卢克医疗中心的即将上任的董事会主席，该中心在多个单位使用按人头计费。“如果你是一群医生或一家医院，看到预算超支，你就会开始削减开支。”如果按人头计费计划按预期运作，这不应该是个问题。但如果减少护理导致质量下降，结果可能会很昂贵。
表格：按人数计算的医疗保健：优缺点
按人头计费——为医疗保健支付固定的人均费用——正在传播，并引发关于成本节约和护理质量的辩论。
护理质量 保险公司说
计划帮助医生专注于预防医学，避免浪费的测试和转诊
一些医生说
按人头计费的费率设定得太低会通过限制提供者的时间和资源来损害质量
成本 保险公司说
预付计划使雇主的医疗保健成本更可预测，将一些财务风险转移给护理提供者
一些医生说
如果由于新疾病等不可预见的发展导致成本飙升，医生不应该遭受损失
管理 保险公司说
按人头支付减少了索赔文书的数量和成本
一些医生说
对成本的重视可能与医生对患者的关注相冲突