医疗改革：它已经到来了 - 彭博社

布赖恩·刘易斯，36岁，单身，身体健康，从未认真考虑过医疗保险——直到两年前，他得知他的传统计划费用将从零上涨到每月60美元。这使得刘易斯，这位加利福尼亚州的地质学家，成为了一名健康购物者：他询问朋友，仔细研究他能找到的关于萨克拉门托州工人可用的八个健康维护组织的所有数据。他最终选择了TakeCare HMO，该组织使用他家附近一家备受好评的医院。虽然州政府承担了费用，但刘易斯仍在寻找一个更好的计划：“你的HMO可能是你做出的更重要的决定之一，”他说。

当刘易斯开始他的搜索时，他从未听说过“管理竞争”。但在某种程度上，他正在经历这一切。消费者在寻找保险，像加利福尼亚员工计划这样的巨大采购合作社，以及更广泛地使用管理医疗，都是克林顿总统围绕其医疗改革提案构建的模型的要素。这个想法是创造一个市场，使健康购买者有能力控制医疗成本。

批评者将管理竞争视为一个复杂的、未经验证的理论，成功的前景渺茫。众议院筹款委员会主席丹·罗斯滕科夫斯基（民主党-伊利诺伊州）表示，这是“星球大战的国内版本”，需要“开发和连接一系列不存在的技术，以便它们能够完美地运作。”

但像刘易斯一样，数百万美国人已经在处理管理竞争的关键部分：管理医疗、质量指标、采购合作社和消费者选择。没有人将这些部分整合成一个系统。但一些元素在控制成本和改善护理方面表现得出乎意料的好。

管理竞争的支持者认为，他们的计划可以产生一个比其组成部分更好的系统。在那个世界中，消费者和合作社的压力将迫使健康计划不断致力于开发更高效的护理。

松散网络。克林顿在一定程度上接受这个论点。他的计划将强调“管理”，而不是“竞争”：他依赖于由采购合作社执行的监管和由政府设定的预算来限制支出。但观察管理竞争显示，私人雇主已经在推动他可以借鉴的变化。

在所有的组成部分中，管理护理提供了最大的承诺和最大的不确定性。健康维护组织（HMO）诞生于1930年代，当时雇主开始与医生和医院团体签约，以固定的年度费用提供护理。但管理护理在1980年代迅速发展，受到飙升的医疗费用和HMO理念的新变体的推动：优选提供者组织（PPO），这是提供者的松散网络，以换取稳定的患者流量而提供折扣费用。

AlliedSignal公司在开发PPO方面处于领先地位。从1988年开始，它与CIGNA公司合作，在其最大运营的24个城市招募医生和医院加入其健康护理连接PPO网络。现在，这一数字已增加到29个城市。那些地区的员工——超过AlliedSignal 70,000名员工的三分之二——被要求注册管理护理计划，但如果他们愿意支付更多，通常是账单的额外20%，也可以去网络外的医生那里。独立调查发现，超过85%的用户对他们的护理表示满意，这一比例仅略低于使用传统保险的人的满意度。对于AlliedSignal来说，该网络将医疗通货膨胀率减半：每年不到9%，而传统保险的价格上涨则为18%。

阿利德信号可能会幸运。密歇根大学对14个类似计划的初步研究结果显示——大型PPO为成员提供了一定的医生选择自由——其中一个PPO的客户成本高于传统保险，而10个计划则节省了大约3%的费用。只有14个计划中的3个是明显的赢家——那些精心挑选医生、不进行不必要检查的计划。“PPO是一种临时现象，是让人们习惯于缩小提供者选择的一种方式，”密歇根健康经济学家迪恩·G·史密斯说。“只有当你改变护理提供方式时，才能获得巨大的节省。”

利润动机。这就是HMO的优势——在管理竞争中可能成为大赢家。优秀的HMO通过奖励医生保持患者健康来节省资金——而不是通过进行更多的程序。“我们的临床工作人员不会说：‘如果我做两个程序而不是一个，我会得到更多的报酬，’”哈佛社区健康计划的医生帕特里克·H·马廷利说，该计划是一个覆盖525,000名成员的新英格兰HMO。相反，HMO强调预防和早期发现。

这种方法帮助HMO减缓了保费的上涨。这就是为什么雇主正在推动员工加入这些计划。数字设备公司就是一个例子，它在1990年重新定价其健康福利计划，以便员工在管理护理计划中支付更少的费用——使HMO的注册人数从1990年的30%提升到今年的70%。如今，26%的私人投保美国人注册了HMO。

但是，尽管HMO的保费较低，但仍在上涨，怀疑者想知道管理护理还能节省多少。随着美国近一半的人口进入管理护理，塔夫茨大学医学院的教授威廉·B·施瓦茨表示，五年的运动以使所有美国人注册将仅能将医疗通货膨胀率降低1.5个百分点。“一旦医院住院天数的潜在节省耗尽，”施瓦茨说，“将没有进一步抵消成本上升趋势的可能。”

管理医疗倡导者表示，这种计算方式低估了他们的计划。随着越来越多的手术在日间手术中心或医生办公室进行，“健康维护组织在门诊和住院环境中都显示出成本节约，”宾夕法尼亚大学沃顿商学院的健康经济学家艾伦·L·希尔曼说。他补充道，严格管理的医疗可以继续减少美国人接受的大量不必要的治疗。

大多数美国人将治疗的数量与质量等同起来。但在加利福尼亚州圣莫尼卡的兰德公司进行的25年研究表明，过度治疗是普遍现象。研究显示，成千上万的外科手术在几乎没有必要或有效性的情况下进行。

确保适当护理量的工具将来自快速增长的质量评估领域。在克林顿的改革方案下，健康计划将被要求发布指标，显示其成员的健康状况。政府将提议投资数百万美元用于收集和评估从成员血压到心脏手术费用的标准化数据。这些数据将有助于设计治疗最佳使用时机的规范。除了根除不必要的程序，这些标准还将帮助医生抵御医疗事故索赔，减少进行防御性医疗的需要。

粗略的衡量标准。一种小型产业已经围绕公司对其健康保险资金使用情况的某种迹象的渴望而兴起。“我们喜欢根据信息购买一切，无论是可可豆还是打字机，”赫尔希食品公司的福利主任理查德·C·德雷福斯说，该公司是宾夕法尼亚医疗费用控制委员会发布的医院死亡率和成本数据的主要用户。

辛辛那提、克利夫兰、孟菲斯和奥兰多的商业团体启动了雄心勃勃的“结果测量”项目，以找出哪些医院提供最佳护理且价格最低。这些团体将护理结果——死亡率、再入院率和并发症——与所用治疗、住院时间和费用进行比较。这些计算在技术上是困难的，并且在政治上充满争议，因为得分较低的医院可能会失去业务。

然而，即使是这些粗略的护理指标也能对成本产生惊人的影响。在1992年，由四家大型辛辛那提雇主运营的质量测量项目的第一年，该地区的14家医院将平均住院时间减少了10%，即每位患者减少0.6天。1992年医院收费仅上涨了6.8%，低于过去三年11%的年度趋势。大多数变化源于医生，他们首次能够看到自己患者的住院时间与其他医生的比较。

对于无法解读复杂统计数据的消费者，HMO行业正在制作“成绩单”，比较健康计划的手术率与全国平均水平。这些“过程指标”突出了HMO的预防护理优势，而不是他们的患者是健康还是生病。但明尼阿波利斯的联合健康护理公司副总裁希拉·利瑟曼说：“我们知道，当结果不佳时，通常是因为过程不佳。我们不需要更多的证据来证明乳腺癌是糟糕的——我们需要确保更多女性接受乳腺X光检查。”

身份证。良好的质量衡量需要良好的数据。但今天的医疗系统中收集的海量纸张跟踪的是支付，而不是患者的健康状况。在早期尝试收集更好临床数据的过程中，西雅图的医疗采购协会（HCPA）正在为其会员公司的员工测试一种ATM风格的保险卡。患者的卡在医生办公室的磁性读卡器上一刷，就可以调出医疗历史，提醒账单办公室保险限额，并让护士将实验室结果直接发送到医院。HCPA估计该系统将使账单成本降低多达20%——但其主要好处可能是为研究人员提供大量数据，以帮助衡量各种治疗的效果。克林顿改革团队希望其提议的“健康安全卡”能够产生类似的效果——前提是设计者能够解决此类自动化系统所带来的严重隐私风险。

谁是将使用所有这些数据的医疗购买者？管理竞争需要两组购买者。在批发层面，一个代表消费者、政府和雇主的州级或区域“健康采购联盟”将与HMO、PPO和保险公司谈判以获得最佳费率。这个非营利联盟将作为零售经纪人，向消费者销售福利，消费者将从联盟的名单中选择他们想要的健康计划。

克林顿蓝图设想的区域联盟尚不存在，但它们的前身确实存在。从奥兰多到西雅图的商业联盟已经形成采购合作社，以便为小企业获得大团体保险费率。科罗拉多健康采购联盟的170家成员公司——从阿道夫·库尔斯公司到位于维尔附近的37名员工的科迪勒拉旅馆——在1988年成立了自己的提供者网络，与医生和医院谈判折扣费用。在观察到保费在几年内上涨25%到100%后，丹佛的皇家克雷斯特乳业公司于1989年加入了该联盟。从那时起，皇家克雷斯特为其280名员工的健康成本每年上涨10%到15%，与更大雇主的全国平均水平相符。

更多的购买力可以产生更多的储蓄。1990年，加利福尼亚州冻结了对州员工健康福利的贡献，迫使加利福尼亚公共雇员退休系统对覆盖其887,000名成员的27个健康计划采取强硬立场。当加利福尼亚州最大的HMO，凯瑟 Permanente，拒绝控制其保费时，CalPERS对其实施了一年的新成员注册冻结。结果是：CalPERS的平均保费将在7月1日开始的财政年度仅上涨1.4%——而凯瑟的保费则完全不变。

支付账单。白宫改革者计划赋予他们的新联盟在与健康计划谈判时类似的杠杆。克林顿可能会让联盟限制他们在某个地区将要处理的计划数量，或设定价格并强迫计划满足这些价格。管理竞争的倡导者担心，这样强大的联盟可能会消除另一种已被证明能压低价格的竞争力量：消费者选择。

在管理医疗保健中，消费者选择的最佳例子就在总统的眼前。联邦员工通过一个系统购买他们的健康保险，该系统每年为每位员工提供多达三十种健康计划的选择，同时控制医疗成本（框，116页）。

当总统微调他的改革提案时，他寻求的不仅仅是接受管理竞争的要素。克林顿计划的一个关键目标——也是一个卖点——是健康安全，向所有美国人保证，即使他们换工作、患有慢性疾病或无法支付全额保费，他们也会有保险覆盖。克林顿的计划还将寻求改革保险市场，改革医疗事故法，并使医疗服务在内城区和农村地区可用。而且他还必须安抚那些嘲笑管理竞争是保险公司救生圈的批评者。最棘手的是：总统必须想出如何支付可能每年额外1000亿美元的扩展覆盖费用。

这些是令人畏惧的挑战，只有通过毅力和政治意愿才能克服。但在辩论中，任何人都不应忽视通过管理竞争进行改革的基础——多亏了全国各地的开创性雇主和医疗服务提供者——已经牢牢扎根。