从头脑风暴到头痛 - 彭博社

克林顿总统短暂考虑，然后拒绝，再次考虑增值税以帮助支付他的医疗改革计划。希拉里·罗德姆·克林顿早早排除了对员工医疗福利征税的可能性，但随后却在一阵泄密中被推翻，暗示这些福利可能最终会被征税。

在其雄心勃勃的重塑美国医疗系统的任务还有不到30天的情况下，白宫的改革推动面临严重困境。原因是一个如此慷慨的福利计划，以至于克林顿团队无法找到融资方案，而不危及对实施至关重要的中产阶级支持。在几周的顺利推进中，承诺不断增加而不考虑成本，工作组突然发现自己面临一个巨大的缺口，只有一个在公众中有吸引力的选择：对酒精和烟草征税。“这个过程外面正等待着一场火车相撞，”一位国会健康助理说。

白宫对增值税的最新反复突显了政府的困境。尽管总统自二月以来一直在远离增值税，但卫生与公共服务部长唐娜·E·沙拉拉和副预算主任爱丽丝·M·里夫林在4月14日赞扬了这一概念——正值许多美国人提交税务申报的时候。副总统阿尔·戈尔试图平息这种猜测。但白宫不得不承认这一税收正在考虑之中，给了共和党一个新的机会，将克林顿描绘成一个税收和支出型的民主党人。

关于医疗改革融资的混乱不会很快结束。在经过数月的头脑风暴后，希拉里·克林顿的医疗改革工作组试图填入成本数字——而计算机几乎崩溃。健康咨询公司Lewin-VHI Inc.估计，政府将不得不增加470亿美元的税收，以支付其“管理竞争”改革的基本版本。这还不包括一些工作组成员提议的对精神疾病的慷慨待遇。也不包括可能需要通过国会的老年人昂贵支出——处方药、养老院和家庭医疗护理的覆盖。加起来，税单可能接近1000亿美元。

抱怨。而且成本远不止新税。工作组消息人士表示，初步估计显示，要求所有雇主提供健康保险可能会导致多达500,000个工作岗位的流失——这个数字与政府声称其原始的165亿美元刺激计划将创造的工作岗位数量相同。克林顿在国会山也付出了政治代价：包括同党民主党人在内的立法者们抱怨工作组工作人员首席伊拉·马加齐纳提供的信息太少。众议院助手指责工作组的数据分析师低估了一些数字：例如，他们对为3700万无保险美国人提供保障所导致的医疗成本激增的估计，远低于国会预算办公室估计的300亿美元。

政府官员辩称，最终计划将证明他们的方法是正确的。马加齐纳要求健康专家考虑广泛的想法——不顾费用或政治风险——以确保他们没有忽视9000亿美元医疗行业的任何方面。经济顾问直到最后阶段才开始计算成本。“现在，我们已经到了可以看到全局并确定影响规模的阶段，”一位高级官员说。但这一过程产生了巨大的公众期望，白宫现在必须加以调节，以使该计划变得可负担。

克林顿一开始只有最好的意图。1992年初，他拒绝了竞选顾问提出的控制价格和严格监管的计划，而选择了由同为罗德学者的马加齐纳和劳工部长罗伯特·B·赖希向他提出的管理竞争方案。基于他对罗德岛医疗成本的研究，马加齐纳认为，每花费在医疗保健上的1美元中，有24到48美分用于文书工作和不必要的程序。他声称，管理竞争——个人通过大型采购合作社选择自己的健康计划——可以挤出这些浪费，并最终每年节省高达2000亿美元。这些节省可以用来为所有美国人提供保障。

选举后，乐观的预测开始瓦解。克林顿团队的国会估算师和健康经济学家认为，管理竞争将为扩大覆盖面带来很少的节省。但民调发现，中产阶级美国人最希望获得“健康保障”——确保他们在更换或失去工作时会得到保障。这增加了克林顿在扩大获取机会方面比控制成本更优先的压力。

基本情况。政治担忧正在推高另一项管理竞争的成本——为所有人提供的标准化福利包。这样的“基本福利”将帮助消费者购物，并迫使健康计划在价格和质量上竞争。但为了获得良好保险的美国人的支持，工作组必须确保他们不会失去太多当前的覆盖。

Lewin-VHI估计，提议的套餐将使雇主的平均年度健康保险成本从每位被保险人1,488美元提高到1,674美元。该估计基于一项计划，该计划要求85%的员工支付更高的免赔额。相比之下，克林顿团队倾向于低免赔额——这可能使支出增加额外的56亿美元——并且仍在向套餐中添加福利。随着套餐成本的上升，小公司、低工资工人和失业者的保费补贴需求也在增加。Lewin-VHI估计，这些补贴总额可能达到977亿美元。

在工作组的草案提案中，可能会遗漏马加齐纳最有力的卖点：长期减少行政成本。该计划确实会简化保险索赔。但为了执行克林顿所要求的医疗支出总体上限，工作组可能会提议新的官僚机构。其中包括：一个联邦信托基金，将收集所有健康保费和税收，然后将资金重新分配给各州的购买合作社。分配这些资金的机制必须从头开始建立。任何直接控制机制，如保费上限，也必须如此。

行政官员坚称，该计划将在5月中旬揭幕前得到清理。克林顿每天与工作组领导会面，以逐步解决数百个决策。一个关键选择将是如何快速实施新系统：快速实施将使覆盖范围在连任竞选前得到扩展，但较慢的步伐将分散新的税负（图表，27 29 页）。

增值税在美国企业界长期以来一直受到欢迎。这是一种基于销售的税收，在生产和分配的每个阶段征收，增值税将惩罚消费，支持储蓄和投资。但企业对增值税的支持取决于将其收入用于替代现有的所得税，而不是在当前税收之上增加增值税。而且，努力减轻增值税对贫困人群的不成比例影响，要么会创造许多豁免——削减收入——要么会引发更广泛的税收辩论，而克林顿无力再将其加入医疗保健的争斗中。

管理竞争的倡导者主张对雇主支付的健康保险保费的税收减免设定上限。这样的上限将增加收入，并推动美国人选择更便宜、更高效的健康计划。但由于美国各地的医疗费用和保费差异，税收上限将难以管理。而且工会对此坚决反对。

无论克林顿如何努力，他都将面临巨大的税收缺口，几乎没有吸引人的选择来填补它。在过去的几年里，富兰克林·D·罗斯福和林登·B·约翰逊都回避了这个问题：社会保障和医疗保险的启动都没有长期稳健所需的资金。然而，在这些赤字累累的时期，这个选项对克林顿来说并不可行。在几乎没有回旋余地的情况下，他的健康承诺与国家的税收恐惧之间的冲突可能会演变成一场全国性的灾难。