阿妈看起来有点贫血 - 彭博社

医学界几十年来一直团结一致对抗一个共同的敌人：政府对医疗保健的干预。在强大的美国医学协会的领导下，医生们多次抵制国家健康保险的提案。在1960年代，该组织强烈反对医疗保险。在这些斗争中，AMA是医生们的单一声音。“我们可以与AMA握手，我们与医生达成了协议，”约瑟夫·A·卡利法诺（Joseph A. Califano Jr.）回忆道，他是林登·约翰逊总统1965年至1969年的顶级国内事务助理。

现在，随着克林顿政府即将公布该国历史上最全面的医疗改革，医学界面临着最大的挑战。但今天，医学界已经分裂。AMA与其他医生和医疗保健团体在关键改革问题上存在分歧。就在医生们努力掌控自己命运之际，AMA正在失去作为行业声音的地位。“他们没有以前的朋友了，”哈佛大学公共卫生学院的健康政策教授罗伯特·J·布伦登（Robert J. Blendon）说。“而且他们没有影响力。”

艰难的斗争。尽管如此，国家最大的医生团体不能——也不会——被忽视。在3月29日，AMA主席雷蒙德·斯卡莱塔（Dr. Raymond Scalettar）在希拉里·罗德姆·克林顿的医疗改革工作组举行的公开听证会上作证。前一周，当AMA带着1080名医生来到华盛顿参加为期一天的论坛时，国会或政府中的少数人敢于拒绝发言的邀请：会议吸引了副总统阿尔·戈尔、卫生与人类服务部长唐娜·E·沙拉拉，以及四个国会健康小组的主席。医生们还前往国会山进行游说，包括参议院少数党领袖罗伯特·J·多尔（R-Kan.）。AMA执行副总裁詹姆斯·S·托德（Dr. James S. Todd）表示，AMA“比其他任何团体都有更多的接触和发言权。”

美国医学会（AMA）面临艰难的斗争，如果它想再次影响公司和立法者如何处理医疗保健的话。在1960年，AMA代表了超过70%的美国医生。如今，会员仅占全国615,000名医生的41.6%。AMA将会员人数下降归咎于飙升的会费和大约80个医学专业协会的激增。但在马萨诸塞州总医院诊所工作的34岁儿科医生苏珊·J·达菲表示，AMA对她这个层次的医生并不“相关”。达菲说：“它在政治上似乎非常保守，并且男性主导，并不真正代表许多医生。”

作为一个伞形组织，AMA在影响成员的关键改革问题上无法迅速行动，因为这些问题根据专业或地理区域的不同而影响成员的方式不同。例如，AMA在支持1989年通过并于去年实施的医疗保险医生支付方案时陷入了困境。该系统将资金从城市地区和专业转移到农村地区和全科医学——本质上使低薪的精神科医生和内科医生与高薪的外科医生对立。

尽管如此，AMA仍支持这些提案，理解虽然资金会被转移，但整体报销不会减少。但政府利用新的还款标准在各个方面降低了医疗保险的报销——削弱了AMA与其自身成员的关系。

商界对AMA也有自己的怀疑。在1960年代初，企业和AMA共同与监管机构作斗争，反对“社会化医疗”。但AMA很快在商界失去了信誉，随着医疗成本的不断上升，企业每年愈发不满。毫不奇怪，员工福利研究所表示，私人行业在健康福利上的支出从1970年的144亿美元飙升至1991年的2235亿美元。更糟糕的是，AMA表示，医生的平均年收入从1973年的48,600美元跃升至1991年的170,600美元。尽管AMA抵制变革，但企业却大声抗议：“正是因为他们坚持现状，AMA失去了商业的支持，”伯利恒钢铁公司人力资源副总裁本杰明·C·博伊尔斯顿说。

美国医学协会（AMA）讲述了另一个故事。托德说，该组织“是最早参与”医疗改革的团体之一。他指出，在1990年3月，AMA宣布了一项名为“健康通达美国”的改革计划。该计划呼吁通过雇主强制措施、医疗事故改革以及通过市场力量而非强制性上限来控制支出，以实现全民医疗保健的可及性（表格）。

托德在1990年初接任，因推动该组织更接受变革而获得赞誉。问题是，AMA并没有走得像其他团体那样远，例如美国内科医师学院和美国内科学会。最大的区别在于：这些团体“对医生的社会经济地位及其保护不那么关心，”一位正在进行医疗改革的民主党众议院助手说。

政治行动委员会成员。由于在问题上采取更进步的立场，其他医生团体在AMA的利益上获得了收益。其中一个是美国内科医师学院，这是最大的医学专业团体。当ACP在1980年决定参与公共政策时，ACP执行董事约翰·R·巴尔博士表示，它选择采取更多的“公共利益立场”，而不是“贸易团体”方法，这种方法将成员的经济利益放在首位。

去年秋天，ACP支持了一项国家预算以限制医疗支出——这一立场遭到AMA的攻击，认为这将导致对医生的价格控制和对患者的配给。巴尔说，在2月份，AMA软化了其立场。但这些团体在其他方面也存在差异。ACP没有政治行动委员会，并且“永远不会有，”巴尔说。相比之下，AMA的PAC在1991-92年选举周期中向国会竞选活动贡献了310万美元，并在独立支出中额外贡献了100万美元。

美国医学协会准备利用这种政治力量，如果医疗计划建议对医生费用实施强制限制。“我们将利用所有资源和机会，”托德说。“价格控制从来没有效果。”如果历史可以作为指导，那可能是这样。但如果美国医学协会想在塑造医疗政策中发挥关键作用，就必须更进一步。它必须说服白宫——以及公众——它打算将患者的利益与其自身成员的利益置于同等地位。