《医疗成功的危机》 - 彭博社

贪婪的医生。好诉的病人。风险厌恶的保险公司。堆积如山的文书工作。不必要的检查。对老年人和临终病人的过度护理。

你可以选择。几乎每个人都有自己宠爱的解释，为什么国家的医疗费用正在飞速增长，今年将超过9000亿美元。医疗服务的价格确实在以比一般通货膨胀率更快的速度上升，部分原因是护士和医生的工资增长速度快于其他工资。同时，浪费、欺诈和滥用也在推高医疗成本。还有，人口老龄化等人口因素，伴随着前所未有的更长寿命，也在增加支出。

但推动成本不断上升的最大因素既更温和又更难以控制——医学实践中的技术进步。匹兹堡大学健康经济学教授朱迪思·R·拉维观察到，考虑到所有其他因素后，仍有30%到40%的实际支出增长无法解释。而像拉维这样的专家认为，技术是缺失的因素。从磁共振成像（MRI）到髋关节置换，过去几十年中，许多新程序和产品并不存在或没有广泛传播。同时，许多新的技术也在即将到来。南加州大学医学教授威廉·B·施瓦茨说：“医疗危机是医学成功的危机。”

没有祝福。这一切是如何发生的并不神秘。二战后，只有10%的人口有保险，而今天85%的人口有保险。保险促进了世界上最复杂医疗技术的发展。与此同时，有人来支付账单也提升了医疗服务的需求和供应。经济学教导我们，随着收入的增加，医疗服务的需求也会增加，因此可以预期，世界上最先进的国家在医疗保健上的支出会非常高。

这并不意味着美国以最佳方式花费这些资金，或者说控制支出快速增长可能更好。首先，技术并不总是无条件的福音。单一程序的适当使用可能会在一群医生中引发激烈的争论。此外，新技术的供应不断得到补充。因此，医疗服务的“使用强度”——大多数技术上先进的服务——已经增长（图表），每年以实际意义推动医疗费用上升5%到6%。

如今，大多数健康经济学家一致认为，医疗保健中高科技、低效益的部分——例如，2,000次MRI检查仅发现一次动脉瘤或肿瘤，总成本为200万美元——是对国家最昂贵的部分。无论希拉里·罗德姆·克林顿及其丈夫提出何种管理竞争，预计都会解决这个问题。但健康专家强调，不仅仅是医疗费用，疗效也必须受到更严格的审查。加利福尼亚州圣莫尼卡的兰德公司医生罗伯特·H·布鲁克呼吁进行“临床改革”——在医学而非财务基础上评估各种程序的适当性。

容易成为目标。医疗保健提供者和保险公司能够降低成本，但不会持续太久。过一段时间，收益就会被新的成本增加所淹没。1983年，政府推出了一种由医疗保险支付的医院服务定价系统，这确实降低了成本。但它也将成本转移到了私营部门。许多公司推动员工及其家人加入优选提供者组织（PPO）和健康维护组织（HMO）的努力，虽然在早期成功降低了成本，但专家表示，这可能无法抑制长期成本增长率。这是因为通过减少住院天数来实现初期的大幅收益是容易的。然而，最终，HMO的成本往往会随着经济整体医疗成本的增加而增长，因为HMO面临提供先进护理和顶级医疗人才的压力。

由于成本控制如此困难，更容易的目标既诱人又受欢迎。浪费和欺诈在名单上排名靠前，价格操纵也是如此。问题是，节省并不容易实现。虽然它们可能降低医疗支出的绝对水平，但这些削减对与新技术扩散相关的长期增长率几乎没有影响。以药品价格为例，克林顿总统最近对制药行业进行了抨击。确实，该行业在新药和仿制药上都获得了丰厚的利润（BW--3月8日）。

但药品仅占整体健康成本的一小部分——约7%——而且即使在高价情况下，它们也常常替代更昂贵的医疗护理。斯坦福大学的健康经济学家维克托·福克斯认为，如果药品公司的利润减半，医疗支出将减少不到1%，即每年90亿美元。

工资可能成为成本控制的另一个目标。根据美国医学协会的数据，医生的中位净收入从1981年的75,000美元上升到1990年的130,000美元，年均增长6.3%。根据美国劳工统计局的数据，全职注册护士的中位周薪在1980年代也稳步增长，从1983年的396美元上升到1992年的662美元。但护士的工资直接响应于短缺，因此，南加州大学的施瓦茨指出，“削减工资和降低技能”并不是明智之举。而斯坦福的福克斯则指出，医生净收入减少20%只会使总医疗费用减少2%，即180亿美元。“消除对护理供应商的过剩回报所带来的潜在节省是微小的，”他总结道。

双重计算。同样，关于医疗事故担忧正在推高成本的说法似乎被夸大了。布鲁金斯学会经济政策主任亨利·J·阿伦认为，“直接责任成本只是沧海一粟”，而“防御性医疗”的间接成本——过度使用检查和花更多时间与患者沟通以防止医疗事故诉讼——虽然难以衡量，但不太可能很大。“我猜过度服务，包括不必要的服务，最多也就250亿美元，”阿伦说。

行政成本也是削减的主要目标。哈佛医学院的斯特菲·伍尔汉德和大卫·U·希梅尔斯坦最近的一项研究估计，如果美国采用类似加拿大的单一支付系统，每年可以节省超过700亿美元。而消除医疗从业者的欺诈和滥用，可能再节省700亿美元，政府问责办公室在1992年的一份报告中建议。

寻找这些节省的推动是必要的，上述提议的削减似乎可以节省2000亿美元。但这些估计中存在大量的双重计算，所有这些削减不可能全部实现。布鲁金斯的阿伦认为，“最多我们可以从系统中挤出一年的或18个月的医疗支出增长。”在这样的削减之后，支出增长将恢复，这在很大程度上归因于技术的进步。

因此，一些专家将重点放在推动成本的 demographic因素上，认为这是一个更有潜力的节省领域。婴儿潮一代正在老龄化，已经有更多医疗服务倾向于提供给老年人。根据医疗保健融资管理局的估计，1993年医疗保险1450亿美元预算中约21%（即300亿美元）将用于提供给生命最后六个月的人的医疗服务。随着人口老龄化，这一比例可能会攀升。目前，约12%的人口超过65岁，到2010年这一比例将上升到15%，根据哈德逊研究所的大卫·J·温施罗特的说法。

已经有一小部分人群在医疗保健上的支出集中度非常高。根据健康与人类服务部下属的健康保健政策与研究局的经济学家艾伦·C·蒙海特的数据，1987年是最新的可用数据，那一年全国医疗支出最高的1%的人群占总医疗支出的30%（不包括养老院支出）。这一比例比十年前的27%有所上升，而1963年则为17%。大约一半的大额支出者是老年人。

经济学家们越来越质疑这种支出，尤其是当它似乎是针对那些即将去世的患者时。卡内基梅隆大学的经济学家艾伦·梅尔策观察到：“对于那些大量使用资源的人，资源的使用是巨大的。‘这可能是人道的，但却不是高效的。我们需要考虑如何分配社会的资源。’

健康专家警告说，认为可以通过拒绝对那些被认为可能会死的人提供护理来控制成本的建议是不可取的。首先，根本无法确定谁会死，谁会活。此外，哈佛大学健康政策与管理教授约瑟夫·P·纽豪斯辩称：“数据几乎没有支持社会在徒劳地试图拯救那些即将去世的人时浪费越来越多资源的观点。”虽然对临终患者的支出占据了医疗保险预算的很大一部分，但根据健康保健政策与研究局1987年国家医疗支出调查的初步估计，只有大约6.6%的总医疗支出用于当年去世的非机构化患者的护理。这相当于国内生产总值的约0.5%。

所有美国人，甚至在某种程度上没有保险的人，都受益于一个慷慨且高度先进的医疗系统。然而，在这个即将使国家每年花费1万亿美元的庞大医疗服务市场中，存在着一个巨大的高成本护理的灰色区域，其收益不确定。美国人已经在开发新医疗技术方面应用了巨大的创造力和创新，现在需要制定严格的标准，以便在最有益的地方使用这些技术。没有其他的削减成本策略会如此有效。