屋里有家庭医生吗？ - 彭博社

医疗保健是总统竞选中最受争议的问题之一，但在一个问题上有广泛的共识：保持美国人健康的最便宜方法是提供良好的初级护理。家庭医生、全科医生、内科医生、儿科医生——都提倡健康的生活方式，努力在疾病萌芽时就加以遏制，并且越来越多地成为控制飙升的医疗成本的前线战士。“每个人都需要一位全科医生来提供基本的医疗保健，”联邦政府卫生资源与服务管理局局长罗伯特·G·哈蒙博士说。

问题是，全科医生的数量不足。在1960年代初，全科医生与专科医生的比例大约是50-50。但随后高科技医学迅速发展，选择初级护理的医学生减少，这一比例发生了变化。到1990年，美国50万名医生中，全科医生与专科医生的比例变为30-70。结果是，每8名美国人中就有1人无法获得家庭医生。在农村地区，25%的人口居住在这里，几乎三分之一的居民没有足够的初级护理。1987年，威斯康星大学麦迪逊分校的研究人员发现，在10个主要内城区，全科医生的数量在25年内下降了45%。而且这个问题并不仅限于贫困和无保险的人群。即使在富裕社区，经营所谓的管理医疗网络的保险公司也表示，全科医生的短缺是一个大问题。

低声望。短缺的根本原因是医学院和教学医院向研究和专科医学的转变。这一趋势因技术的爆炸性发展而加速——先进的成像设备、新的外科手术程序，以及能够让2磅重的婴儿存活的机器。

使用这些设备做得好是令人兴奋的，这也是钱的所在。对于面临平均$55,000债务的医学生来说，整形外科医生的$193,000收入比普通家庭医生的$87,000要吸引得多。声望也是一个问题。美国医学专业委员会在1969年认可了家庭医学，但许多医学院仍然没有家庭医学系。未来的家庭医生常常受到嘲笑，75%的第一年初级护理学生在毕业前改变了主意。现在，医学院正在修订课程，提供免费学费，并彻底改变住院医生项目，以引导医生进入初级护理。

以明尼苏达大学的乡村医生助理项目（RPAP）为例。这是全国运行时间最长的此类项目，始于1970年，当时州政府威胁要撤回学校的资金，除非它改善明尼苏达州广阔农村地区的医疗服务。学校将大约30名200名左右的三年级学生派往偏远社区进行为期九个月的实习，希望他们更有可能在那儿开设诊所。这一策略在阿登·维尔尼格和他的妻子帕蒂·胡克身上取得了成功，他们在明尼阿波利斯以北100英里的奥纳米亚开设了诊所。乡村经历也使教育更好。在教学医院，学生往往看到1%最严重但最不典型的患者。因此，大多数新医学博士没有接受“初级护理问题的真实培训，”RPAP的临时主任沃尔特·M·斯文特科博士说。

经过二十年的努力，RPAP取得了成功。在1比1,213的比例下，明尼苏达州农村地区初级保健医生与人口的比例是全国最好的。该项目现在成为其他学校的榜样。

堆叠的机会。纽约州立大学布法罗分校是一个转变者。该地区的五家教学医院正在汇集510万美元的保险报销，以促进医学院的初级保健教育。这笔资金用于城市和农村初级保健诊所的培训地点，增加普通医学的教师，以及该领域的研究。该校儿科主任、项目主任F. Bruder Stapleton博士表示，目标是到1994年将初级保健毕业医生的比例从35%提高到至少50%。

像SUNY布法罗这样的项目有所帮助。但初级保健的机会仍然不利。1990年，根据《健康专业教育援助法》的拨款——该法案为医院提供资金以支持家庭医学住院医生——被削减到该项目18年历史上的最低水平。而医疗保险可以提供住院医生薪水的相当一部分，但不支付许多在医院外提供的服务。这使得教学医院不愿意在门诊诊所提供研究生教育，住院医生在这里将与更典型的患者群体互动。

当医学院和教学医院应对这些问题时，保罗·B·金斯堡表示，立法以实现医生的更平等分配的情绪有所上升。他是国会设立的医生支付审查委员会的主任，该委员会研究医疗保险支付和医生供应等问题。金斯堡补充说，国会正在讨论限制“联邦资助的教学医院中住院专业的名额”。在英国和加拿大等国家，普通医生与专家的比例为50-50或更好，这样的规则有助于将医生引导到初级保健领域。

政府也在努力提高初级护理的报酬。根据金斯堡小组制定的计划，医疗保险对全科医生的支付将在五年内比所有医生费用的增长高出30%。这一效果将受到同时实施的削减成本措施的影响。“政府在我们身上做了一些事情，”美国家庭医生学会执行副会长罗伯特·格雷厄姆博士说。尽管如此，他补充道，新的收费结构是向前迈出的一步。

女性进入医学院的潮流也是如此。在过去的二十年中，医学生中女性的比例从9%上升到38%。而且女性往往选择与初级护理相关的专业。例如，65%的儿科住院医生是女性，而外科住院医生中只有4%是女性。随着这一趋势的传播，初级护理似乎必然会受到政治家的更多关注。这是因为它可以节省开支。对于农村和城市贫困人口来说，缺乏家庭医生的接触——以及因此导致的未能进行体检和接种疫苗——意味着护理往往是在患者严重生病时在急诊室获得，这是一种更昂贵的替代方案。

除此之外，保险公司正在将全科医生作为管理医疗网络的守门人，使他们在控制医疗成本方面扮演前所未有的角色。格雷厄姆说，家庭医生比专业医生更少依赖技术。多年来，全科医生积累了患者的详细病史，因此每次新的疾病不会导致一系列的检查。相比之下，专业医生可能急于尝试他们在七年的培训中学到的高科技治疗。“当你唯一的工具是锤子时，你往往会把所有问题都看作钉子，”格雷厄姆说。“你会在每个机会中使用技术。”

小型医疗。最近的研究证明了他的观点。在三月，波士顿的新英格兰医疗中心的研究人员发现，家庭医生住院患者的频率低于心脏病专家等专科医生，并且给他们开药和做检查的次数也更少。这些事实正在推动培养更多初级保健医生的努力。

这并不意味着拒绝过去几十年医学上取得的救命进展。相反，这反映出一种意识，即大多数疾病并不需要CT扫描或心脏手术。就像50年前一样，大多数人可以通过一位培养喉咙痛、接种疫苗并敦促患者戒烟或少吃脂肪的医生保持健康。不同的是，如今这个民间英雄还可以控制国家的医疗费用。