公共卫生状况不佳 - 彭博社

胡里奥·贝尔伯不需要任何人告诉他公共卫生存在危机。现在是上午10:45，位于曼哈顿上部的威廉·F·瑞安健康中心，贝尔伯，执行主任，刚刚关闭了门诊诊所的门。原因是：十九名患者因哮喘发作到发烧等症状挤满了候诊室，等待那位唯一在该设施工作的医生。贝尔伯说，大多数日子都是这样，他的联邦资助中心为35,000到40,000名城市贫困者提供初级护理，其中包括300名HIV阳性患者。每年平均有170,000次就诊，45%的客户没有保险。“我们这里有一个容量问题，”他说。“我们提前三个月预约。”

贝尔伯拥挤的诊所只是许多专家认为的这个国家公共卫生危机的一个结果。在战胜脊髓灰质炎和天花的几十年后，美国现在发现自己正在与艾滋病、结核病、麻疹和梅毒等传染病作斗争。根据美国公共卫生服务的说法，八分之一的美国人无法获得足够的初级护理，而这在预防疾病方面是一个关键因素。1988年，美国国家科学院医学研究所指责公共卫生系统处于“混乱”状态。现在情况并没有好转。“我们在预防方面的投资严重不足，”疾病控制中心主任威廉·L·罗珀博士说。

当政治家们争论资金和策略时，几场疫情正在失控。多达150万人感染了导致艾滋病的病毒，CDC估计到1993年将发生约480,000例病例。五年前被认为已经战胜的旧疾病又卷土重来。结核病病例上升，在纽约市，40%的检测菌株是对大多数药物具有抗药性的变种，且在短短几个月内就能杀死70%的受害者。CDC估计，几乎一半的两岁儿童没有得到足够的儿童疾病免疫。“公共卫生系统已经完全崩溃，”俄克拉荷马大学健康科学中心公共卫生学院院长贝鲁斯·沃克二世说。“我们将看到许多传染病的重大复发，而我们没有资源来应对。”

自满。这场危机的成本巨大。可预防的疾病给沉重的7000亿美元国家医疗保健负担增加了数十亿。仅照顾艾滋病患者，今年就需要103亿美元，预计到1995年将达到152亿美元，卫生保健政策与研究局成本与融资部门主任弗雷德·J·赫林格估计。随着医疗费用的上升，企业感受到压力，因为它们承担着不断上涨的保险成本。“这是一个道德和商业问题，”哥伦比亚大学公共卫生学院院长艾伦·G·罗森菲尔德博士说。

几十年来，联邦和地方机构通过保持水源安全、为儿童接种疫苗和追踪新疫情等努力保护公共健康。当前的危机是多种因素交汇的结果。一方面，1980年代是医学关注个体的时期，器官移植和其他高科技治疗等昂贵的治疗方法成为焦点。随着疫苗接种和预防项目的成功，国家对公共健康变得自满，罗珀说。疾病控制与预防中心（CDC）跟踪疾病并向州和地方机构分配资金，其预算在1988年之前一直低迷，之后由于对艾滋病的重大资金注入，从5.39亿美元跃升至7.78亿美元。儿童疫苗接种和结核病及性传播疾病的预防等项目受到影响。与此同时，国家正经历日益严重的毒品危机、艾滋病以及越来越多无法获得医疗保健的人。

州和地方层面的经济压力并没有帮助。“曾被认为至关重要的健康服务现在被视为非必要，”沃克说。从1979年到1989年，联邦对州公共卫生机构的拨款基本保持不变。因此，面临预算削减的州开始削减公共卫生资金——影响到从反吸烟运动到免疫接种项目的方方面面。“各州正在在餐厅检查员和产前护理之间做出选择，”州和地区卫生官员协会（ASTHO）执行副总裁乔治·K·德格农说，该组织由公共卫生官员组成。

地方官员与联邦当局之间的冲突非常明显。在1990年的一份名为《健康人2000：国家健康促进与疾病预防目标》的报告中，卫生与人类服务部部长路易斯·W·沙利文博士提出了一系列改善公共健康的目标。作为回应，ASTHO成员拿着沙利文的清单，计算出实施他的计划所需的筛查、免疫接种、教育和相关行政费用。他们得出的数字是17亿美元，外加1989年从联邦政府获得的35亿美元。

等待时间。解决公共卫生问题的策略是众所周知的——并且可以带来显著的结果。以性传播疾病（STD）为例。包括艾滋病在内，美国每年有1200万例。这些疾病相关的医疗费用每年超过70亿美元，三分之二的病例发生在25岁以下的人群中。然而，除了艾滋病或疱疹等病毒感染外，大多数疾病在早期发现时都可以用抗生素轻松治疗。这是一个问题，华盛顿大学艾滋病和性传播疾病中心的医学教授金·K·霍尔姆斯博士说。许多公共诊所被希望进行HIV检测和咨询的人淹没。他们没有扩大临床服务，像瑞安中心一样，早上9:30或10点就会满员。患者平均需要等待四个小时才能就诊。“我们有联邦政府考虑创新的方法来寻找性传播疾病患者，”霍尔姆斯说，“例如伴侣通知程序，但当这些人来到诊所时，我们却把他们拒之门外。”

衣原体感染是一种细菌感染，通常在男性或女性中不会产生症状，其病例数量已超过梅毒和淋病，每年造成22亿美元的医疗费用。它是盆腔炎、不孕症和其他生殖问题的主要原因。但霍尔姆斯表示，尽管有衣原体检测，但每次3.50美元的费用使其在公共诊所中无法常规使用。“这是最常见的可治愈性性病，但如果你去纽约市的性病诊所，他们不会对其进行检测，”他说。

乙型肝炎的情况也类似，这是一种可能致命的病毒，感染肝脏。超过50%的病例是由于性交引起的，该疾病在异性恋青年中迅速传播。霍尔姆斯表示，城市青年在青春期后感染乙型肝炎的机会为25%到30%。自1981年以来，该疾病的疫苗已可用，但被认为在青少年项目中使用过于昂贵。

霍尔姆斯认为，简单、廉价的诊断测试可能是解决性传播疾病的部分答案。他提到在太平洋西北地区成功的预防衣原体感染的项目。在五年内，170个计划生育诊所定期对女性进行衣原体筛查，通过批量采购降低了检测费用。结果是该疾病在诊所患者中的流行率从10%降低到5%。

“悲惨的短缺。”另一个有效的工具是教育——尽管这是一个政治雷区。随着艾滋病和其他性传播疾病在青少年中继续传播，官员们在教育材料的明确程度上争论不休。即使研究表明，针具交换项目有助于防止HIV在吸毒者中的传播——这是与异性恋世界的主要联系——官员们仍试图阻止这些努力，认为这是对国家禁毒战争的打击。“我们悲惨地短缺，”国家艾滋病委员会副主席大卫·E·罗杰斯博士说。“道德问题阻止我们为青少年和吸毒者提供严格、明确的教育项目。”

然而，最终，获得初级护理可能是应对公共卫生问题的最佳方式。专注于健康教育和疾病预防的设施，例如位于曼哈顿的瑞安中心，是实现这一目标的好方法。在美国有640个这样的社区中心，由公共卫生服务直接资助，同时也为移民和无家可归者提供服务。州和地方政府还资助了另外3000个公共卫生诊所。但国家社区健康中心协会政策研究与分析助理主任爱丽丝·M·杰克逊表示，去年患者负荷增加了16%，使这些中心无法满足需求。最近的一项调查发现，8%的农村儿童和18%的城市儿童必须等待至少三周才能就诊。而大约2%的所有中心必须拒绝所有新儿童。杰克逊说，最大的问题是：“我们没有足够的医生来照顾患者。”

由于薪酬低和声望低，75%的医学院毕业生选择专业而非初级护理。在农村地区，三分之一的人口无法获得初级护理。在主要城市，家庭医生的数量在过去几十年中下降了45%。一些医学院，如明尼苏达大学和田纳西大学，为同意在服务不足地区从事初级护理医学的学生提供学费减免或其他福利。大卫·贝尔医生是一位在宾夕法尼亚州贝德福德的家庭医生——这个小镇有4000人——他利用了费城杰斐逊医学院的一个项目，该项目为城市和农村申请者预留了10%的招生名额。贝尔在贝德福德的农场长大，同意回到他的家乡执业。

尽管如此，专家们认为医疗保健必须发生根本性的转变。这意味着要将重点从罗珀所称的“非常高科技的治愈医学”转向集中于维护人口健康的医学，这种治愈医学可能只会为临终者的生命延长几周。这个转变的经济利益是显而易见的。疾病控制与预防中心（CDC）估计，以麻疹为例，花费1美元进行疫苗接种可以节省14美元的医疗费用。结核病也是如此。治疗潜伏性结核感染的典型六个月药物费用为850美元，而新型多药耐药型结核病患者的住院和治疗费用可能超过100,000美元。

重点项目。在预算停滞多年后，政府决定对一些最紧迫的问题采取行动。卫生与公共服务部的沙利文将预防作为他的重点项目。在布什的要求下，国会将CDC明年的资金从13亿美元增加到15亿美元——在艰难的预算时期，这是一项真正的成就，罗珀说。布什要求CDC的1530万美元结核病项目增加128%，以及其2.97亿美元免疫接种项目增加17.7%。

但这只是一个开始，哥伦比亚大学的罗森菲尔德表示，资金削减得如此严重，以至于“解决这些问题将非常困难。”传染病所带来的巨大人道和经济成本使得他和其他人建议动员一种有组织的政府公共卫生响应，类似于维护国家安全的动员。结果是一样的：“如果我们把预防医学和公共卫生做对了，那么什么都不会发生，这非常无聊，”密歇根大学公共卫生学院院长、国家艾滋病委员会主席琼·E·奥斯本博士说。她补充道：“我们都应该为无聊祈祷。”