欧洲能帮助解决美国的医疗保健问题吗？ - 彭博社

想象一个每个人都有健康保险的国家。没有人因为病史不良而被拒绝覆盖或被收取额外费用。患者可以选择自己的医生。医院拥有最先进的设备。然而，这个国家的医疗保健总成本占国民收入的百分比在1980年代实际上是下降的。

你说这是乌托邦？实际上，这是德国。但对于美国人来说，德国运转良好的医疗体系可能看起来像一个遥远的幻想。当美国在应对肆虐的医疗保健通货膨胀和3500万无保险公民时，德国似乎能够将普遍覆盖与严格控制成本结合起来。整个欧洲的情况也是如此。尽管欧洲人正在应对问题，他们仍然设法稳定或减缓医疗支出的增长。这些国家没有一个将超过9%的国内生产总值用于医疗费用，而美国的支出超过12%——并且还在快速上升。

难怪美国的政治家和医疗保健专家一直在向欧洲（以及加拿大，见第54页）寻求驯服美国医疗怪兽和扩大无保险覆盖的方法。参议院多数党领袖乔治·J·米切尔（民主党-缅因州）提出了一项模仿几个欧洲系统特征的法案。美国政府问责办公室最近完成了一项关于法国、德国和日本系统的研究。这些国家“是观察的自然实验室，”GAO报告的作者之一大卫·J·格罗斯说。“我们可以了解哪些东西有效。”

而且——同样重要的是——哪些无效。没有哪个国家发现医疗保健的圣杯。欧洲正面临与美国相同的成本压力，这些压力是由昂贵的新治疗、老龄化人口和不断上升的患者期望所带来的。尽管如此，它似乎有着更好的记录。

虽然各国的系统差异很大，从英国完全国有化的服务到德国的分散网络，但有一个共同主题：一套健康的对比，欧洲人强调公共健康和护理平等。因此，他们接受了政府在健康规划和控制中更强的角色。

相似的混合。许多美国研究人员正在关注德国。与英国、瑞典和西班牙不同，后者的健康税由政府征收，医院由国家运营，德国则具有与美国相似的特点：基于雇主的系统、众多保险公司，以及私营和公共护理的混合。

德国人通过简单地要求每个人加入保险计划来解决普遍覆盖的问题。大多数德国人通过工作注册。费用平均为年工资的12.4%，由员工和公司均分。雇主随后通过1200个Krankenkassen（“病人基金”）之一安排保险，这些非营利组织负责关注患者的利益。政府负责退休人员和失业者的保险。

关键在于Krankenkassen与提供者之间的影响力。根据法律，医生和医院的协会必须与基金进行年度谈判，就像德国工会与强大的雇主协会进行讨价还价一样。政府设定一个总体目标，然后让谈判者商讨如何分配。如果出现僵局，仲裁者将介入。“集体系统确保了一个框架，在这个框架内价格不会失控，”波恩卫生部医疗和保险负责人Gerhard Schulte说。结果：经过通货膨胀调整的德国医疗支出在1980年代增长了20%，而美国则接近50%。

对一些美国规划者来说，这种模式特别吸引人的地方在于缺乏对价格的直接政府控制。在包括加拿大和法国在内的其他国家，政府会深入参与，政治化这一过程并增加官僚主义。德国迫使医生和其他提供者承担实施成本控制的责任。当然，一个大问题是，德国的集体谈判式系统是否能在个体主义的美国奏效。

在某种程度上，美国私营部门通过优选提供者组织模仿德国的模式，其中公司与一组医生和医院签约，以协商的价格为员工提供治疗。但PPO的影响力太有限，无法对美国系统产生足够的影响，巴黎经济合作与发展组织的健康政策研究主任让-皮埃尔·普利耶将其比作收银机：“钱进进出出，当钱箱空了，他们就提高保费。”在欧洲，谈判价格之所以有效，是因为它们是全面的，几乎涵盖所有提供者。

欧洲人还通过严格的政府对资本支出的监督赋予收银机一定的权力。其理念是将昂贵的设备分配到需要的地方，避免美国现象，即在一个小城市中几家医院各自购买昂贵的新设备——并通过多余的治疗来支付这些费用，从而推高成本。例如，在法国和荷兰，任何新的建筑或昂贵设备的采购都需要政府的批准。法国更进一步，要求政府批准使用设备。当然，政府对机器购买的限制也有其缺点。法国医生抱怨这些规定往往意味着获取设备的漫长延迟。而且，患者往往需要更远地旅行或等待更长时间才能接受治疗。

另一方面，斯德哥尔摩经济学院的健康经济学家本特·约翰逊说：“如果你比较类似程序的价格，美国和欧洲之间有很大的差异。”在1989年，约翰逊研究了碎石机，这种价值130万美元的机器用声波击碎肾结石。在瑞典，溶解同样的肾结石的费用为3900美元，而在美国则为5700美元。

欧洲人似乎找到了美国另一个关键问题的解决方案：个人健康风险与保险支付之间的联系。在美国，患有“既往病症”的人很难获得保险，或者需要支付天文数字的费用。而一两名员工所产生的灾难性疾病可能会使小企业的保险费翻倍或三倍，甚至可能导致其保单被取消。

欧洲政府将风险分散到整个或大部分人口中。大约80%的法国公民通过一个单一的政府基金获得保险。人们根据收入而不是健康状况进行贡献，通常通过工资扣除。对于美国人来说，这些金额似乎很高：雇主为健康保险贡献其总工资的12.6%，而员工则贡献高达6.8%的工资。但一位研究法国制度的参议院工作人员指出，几乎没有抱怨：“他们不把这视为税收，而是视为一种贡献。”

法国政府为大多数服务设定价格，包括医生的费用，设定为每次就诊合理的16美元。法国政府还通过严格的支出上限来支持其费用结构。例如，医院只是被给予预算。如果他们超出预算，必须在下一年节省开支。GAO报告估计，从1984年到1987年，经过通货膨胀调整后的医院支出比没有预算上限时少了9%。他们“是保持成本在合理范围内的牙齿，”GAO的格罗斯说。

家庭医疗。除了严格的预算控制，欧洲人非常重视预防——即使是英国人，他们在医疗保健上的支出仅为美国的40%。英国备受诟病的中央国家医疗服务体系，虽然存在长时间的等待和不断的资金危机，但它并非理想的模型。然而，它至少有一个令人羡慕的特点：产妇和新生儿护理。所有孕妇都可以免费接受治疗，而新妈妈出院后，经验丰富的助产士会每天上门提供建议。相比之下，美国的产妇护理则是临时应对——对富人来说很好，对穷人来说糟糕——并且对每个人来说都是一个医疗保健的难题，因为忽视青少年母亲可能导致早产，这可能会增加高达70,000美元的住院费用。

模仿这些系统中的任何一个都会有其缺点。即使有中央计划，欧洲人仍然发现控制成本就像挤压气球：它们只会在其他地方冒出来。在法国，医生的费用受到监管，一些受欢迎的医生会向患者索要私下支付的费用。在德国，医院的每日收费是预设的，保险公司发现医院通过延长患者的住院时间来提高费用——平均住院13天，而美国则为7天。

欧洲的基本公式是“花更少的钱来覆盖每个人”，这可能意味着美国人不喜欢的痛苦妥协。在英国，有100万人在“非紧急”手术的等待名单上——包括白内障手术和子宫切除术。一些患者等待超过两年。而60岁以上的人通常无法接受昂贵的肾脏透析。“如果我有钱，我宁愿在美国，”布里斯托大学公共政策教授朱利安·勒格兰说。

其他专家指出，需要对整体健康指标进行更多研究——即人们在美国或欧洲系统中生活得更好或寿命更长。例如，美国在老年护理上花费了大量资金——这显而易见：80岁以上的美国人拥有世界第二长的预期寿命，仅次于冰岛。

但在不同系统的利弊和在美国适应这些系统的可行性之外，有一个压倒性的原则：对欧洲人来说，医疗保健是一项基本权利，而不是就业福利。来自肯塔基州的23岁教师特雷弗·安达里对此哲学有着亲身体验。去年十月，他在威尔士的山坡上摔倒，导致脊柱骨折，胸部以下瘫痪。经过紧急治疗，安达里想要回家。但他没有健康保险，也不在父母的保险覆盖范围内。因此，他通过英国国家医疗服务体系得到了免费的照顾，并正在接受广泛的康复治疗。

即使他在美国有保险，安达里认为，成本压力也意味着他会得到更少的康复治疗，适应起来会更加困难。“他们在这里更注重人性化，愿意花更多时间与患者相处，”他说。这是美国应该好好学习的一课。