布什的医疗保健处方：市场力量的稀释剂量 - 彭博社

每个人都知道市场在医疗保健中不起作用。医疗保险患者，医疗保健专家说，没有动力去寻找最好的交易，而医生也没有理由成为低成本生产者。民主党希望政府的显而易见的手来监管这个系统。但布什总统对市场的智慧抱有共和党的信仰。因此，他将在国情咨文中公布的医疗改革提案将依赖市场激励来降低成本和扩大覆盖面。

总统的选择为1990年代可能最大的国内政策辩论划定了意识形态界限。虽然布什计划仍在形成中——预计细节至少要到2月中旬才能公布——消息人士表示，政府将依赖一系列改革方案，而不是民主党推动的全面改革。

这个拼图式的提案可能使布什在政治上处于不利地位。民主党的替代方案——强迫雇主提供保险或建立国家医疗保健系统——提供了良好的宣传口号。相比之下，公众可能难以理解布什方案的多个元素如何协同工作。“成为一个自由派是如此简单，”一位政府官员叹息道。“我们的计划要难得多。”

纯粹主义方法。政府在其提案上起步较晚。直到最近，白宫高层官员一直希望在选举后避免任何详细计划。但反对派在这个问题上得分，最近通过国会民主党人主持的一系列公共论坛对医疗保健进行了讨论。而参议院民主党人在1月22日通过了一项法案，向布什施加了压力，要求规定商业如何支付医疗保健费用。现在，美国医院协会主席理查德·J·戴维森说，“压力来了。白宫已经意识到必须提供一些领导。”

布什对市场导向改革的探索始于保守派传统基金会推动的一项提案，该提案要求每个人都必须购买保险。它将为医疗费用相对于收入较高的个人提供税收抵免，同时逐步取消对拥有公司赞助福利的员工的税收减免。这个想法是：通过迫使消费者进行比较购物，将成本意识注入医疗保健。

但行政部门拒绝了这种纯粹的做法，称其为“过于激进的转变”，卫生与公共服务部长路易斯·W·沙利文表示。白宫最终选择了朝传统基金会方向迈出小步，通过为低收入家庭提供一些医疗保健抵免，并减少对富人的税收减免（见表）。

布什计划的主要受益者将是那些不符合医疗补助资格且没有私人保险的贫困和近贫困人群。年收入达到贫困线150%（四口之家每年20,000美元）的人和家庭将获得税收抵免。在正在讨论的替代方案中，抵免可能会被代金券或政府直接购买的私人保险政策所取代。年收入达到约60,000美元的家庭可能会发现更容易在所得税中扣除部分医疗费用。

即便如此，相对温和的提案也不会便宜：2000万人——其中超过四分之一是儿童——可能符合抵免或代金券的资格。预计布什的计划将在五年内花费1000亿美元。然而，其最高税收抵免仅约为2500美元。这低于小企业支付的每位员工3100美元的平均保费。

为了使该计划有效，政府必须提供足够大的信贷或代金券，以便家庭能够实际购买保险。因此，政府正在专注于控制成本。

布什计划强调管理医疗。健康维护组织等安排会审查医生和医院提供的治疗。理论上，这种计划之间的竞争将鼓励计划在不牺牲质量的情况下降低成本。“政府正在向保险行业传达一个信息，让他们推出具有成本效益的政策，”美国健康系统联合会的执行董事迈克尔·D·布隆伯格说，该组织代表营利性医院。

医疗保险和医疗补助将获得最大的推动。政府官员表示，他们将提议逐步减少对各州的联邦支付，以鼓励州健康管理者将医疗补助受益人纳入管理医疗计划。政府还将向加入健康维护组织的老年人提供降低的医疗保险保费。

大幅节省？私营部门也将受到推动进入管理医疗。近年来，响应医生和医院的游说，一些州限制了保险公司开发管理医疗计划的能力。布什将要求国会通过一项法律，优先于各州限制保险公司的权利。政府还在考虑允许税收抵免仅用于购买管理医疗计划的方式。

政府对管理医疗的信心可能并不充分。虽然许多公司正在急于进入管理医疗，但结果却是喜忧参半。根据员工福利公司A. Foster Higgins & Co.的调查，仅有29%的雇主表示，他们的首选提供者组织有助于控制医疗成本。

根据行政计划，雇主提供的团体保险仍将是医疗保健系统的支柱。为了让小企业更容易提供保险，政府将鼓励它们组建保险购买团体，以便拥有谈判更好费率的实力。为了尽可能降低保险费用，白宫正在考虑推翻妨碍保险公司销售“基本”政策的州法律。

桌面上还有一项提案，要求公司提供保险计划，而将保费支付留给员工。这可能使工人能够获得团体费率，这比个人保单便宜得多。但尚不清楚雇主是否会觉得有必要寻找那些家庭能够负担得起的有税收抵免的保单。“你所做的只是让雇主成为保险公司的经纪人，”健康政策顾问林恩·埃瑟里奇说。

新税收。为了确保小企业的保险连续性，行政部门正在调整参议院财政委员会主席劳埃德·本森（德克萨斯州民主党）的提案，以改革小团体保险市场。该提案将禁止保险公司因高医疗费用而取消公司的保险，并限制年度费率上涨。员工可以在不担心失去保险的情况下换工作。保险公司也将被禁止向有病员工的雇主收取比健康员工更高的费用。但这可能导致低索赔的雇主面临更高的保费。

在控制赤字的同时为该计划融资意味着布什将不得不征收新税。行政部门正在考虑让年收入超过100,000美元的人对任何价值超过3,500美元的健康福利缴税。最初，这项税收不会带来太多收入——但收入线可以随时降低以增加收入。它还在考虑削减雇主支付保费的可扣除性。更棘手的是一项计划，即对年收入超过150,000美元的人三倍征收医疗保险保费。医疗保险削减200亿美元的计划也在筹划中。

医疗保健问题的复杂性几乎排除了在选举之前采取国会行动的可能性。“我认为‘92年是一个划定战线、明确立场、选择阵营的年份，”社会政策研究机构新方向政策的主席杰克·A·迈耶说。

难怪布什对提出计划的政治必要性感到遗憾。这样做，他确保了选举年医疗保健辩论将是喧闹、情绪化的——并且高度党派化。