不满的咆哮 - 彭博社

地震震动大约在一年前开始登记。在一次又一次的调查中，民意调查者开始捕捉到中产阶级选民对医疗费用感到担忧的 distress signals。在雇主的压力下，工人们被迫更深入地掏腰包来支付医疗账单。对于经济衰退的受害者或那些担心失去工作的人员来说，还有一种更明显的恐惧：失去健康保险提供的安全网的噩梦前景。

这些动荡在11月5日引发了一场政治地震，当时被轻视的民主党人哈里斯·沃福德在宾夕法尼亚州的美国参议院竞选中击败了前检察长理查德·索恩伯格。沃福德通过对华盛顿冷漠政治家的愤怒抨击，以及宣称医疗保健是“基本权利”来实现这一壮举。对于商业界来说，信息很明确：健康保险已从弱势群体的问题转变为中产阶级的关注（民调）。美国医院协会主席迪克·戴维森观察到：“这表明人们对修复医疗系统是认真的。”

当然，华盛顿排队等候的“修理工”并不缺乏。随着总统竞选的展开，民主党人正聚焦于医疗保健的“危机”。他们通过描绘布什总统与现实脱节——并且不在城里来得分。大多数民主党候选人都在拥抱雄心勃勃的医疗改革计划，国会山上充满了竞争提案的讨论。

关键选择。辩论的愤怒让政府措手不及。最初，总统的顾问希望在选举后再推迟对国家健康战略的任何严肃辩论。现在，他的助手们正忙于拼凑出一份一月国情咨文的提案。“宾夕法尼亚选举的好处在于，它发生在布什总统必须面对选民的一年前，”传统基金会高级副总裁伯顿·耶尔·派恩斯说。“如果今天举行选举，他将被彻底拒绝。”

尽管对改革的呼声日益高涨，健康专家警告说，问题的复杂性使得成功的手术变得不确定。政策制定者在一个关键问题上意见不一，即在新的健康计划中，私营部门还是政府应该成为核心参与者。选择范围从类似加拿大的社会化系统到“选择”计划，这些计划给予消费者税收抵免，并鼓励他们寻找最佳医疗交易（表格）。

商业界也深感分歧。大型企业的成本控制措施未能遏制飙升的医疗费用，他们逐渐得出不情愿的结论，认为国家系统可能是他们获得救济的最后机会。他们希望这能保护他们免受医疗服务提供者当前将无保险患者的护理费用转嫁给大型私人支付者的做法。但小企业往往不为员工提供保险，他们担心会被迫承担巨额的新强制性费用。医院和医生也会反对任何可能规定费用并减少利润的变更。

几乎唯一大家都同意的事情是，当前的系统失控。医疗费用在过去15年中的14年里增长速度超过了通货膨胀率，现在占国内生产总值的12%，即每年高达6570亿美元。

目前，政治言辞超越了一些棘手的财务计算，关于谁为什么支付，以及何时支付。在宾夕法尼亚州，沃福德对他的国家健康计划将如何运作保持模糊。布鲁金斯学会的亨利·J·阿伦表示，民主党“可以利用一大块尚未形成的不满情绪”。“但他们的解决方案越具体，就越会遇到问题。”

这并没有阻止民主党人提供解决方案。内布拉斯加州参议员鲍勃·凯里（Bob Kerrey）在他的总统竞选中将健康改革作为关键议题，支持一项呼吁联邦接管医疗保健系统的立法。政府将通过工资税和对富人的更高征税来支付费用。

虽然这种“单一支付者”方法简单，但潜在的缺点很多：更高的税收、更多的政府官僚机构，以及昂贵手术程序的等待时间。白宫和大多数医疗保健机构反对这种模式。

转变。其他民主党人，包括参议院多数党领袖乔治·J·米切尔（George J. Mitchell），支持“选择或支付”计划。这些计划为企业提供两个选择：为员工提供一套核心健康保险，或支付约8%的联邦工资税，以支持一个为无保险者提供的政府保险基金。这种方法建立在现有的私营系统之上，但批评者表示它无法控制成本。尽管面临来自小企业的强烈反对，选择或支付正在赢得支持。11月12日，包括施乐、Safeway和乔治亚太平洋在内的工会和大型企业联盟对此表示支持。众议院民主党人可能会决定采取类似的策略。

这让布什总统处于何种境地？主要是处于防守状态，坚称健康政策过于复杂，无法在选举运动的急切冲击中解决。但在宾夕法尼亚州之后，这一信息正在被淹没。“捍卫现状并声称健康改革过于复杂的政治家们错失了要点，”沃福德的竞选经理詹姆斯·卡维尔（James Carville）说。“这个国家显然准备好接受不同于现状的东西。”

布什犹豫的一个原因是共和党无法达成共识的方法。由罗德岛参议员约翰·H·查菲领导的温和派共和党人希望逐步推进。他们将从让小企业更容易购买保险和限制医疗事故赔偿开始。有些人甚至会考虑新的政府项目或雇主强制措施。

由白宫幕僚长约翰·H·苏努领导的自由市场保守派反对对企业的新强制措施和增税。这几乎没有什么回旋余地。“这加剧了共和党最大的弱点之一，”民主党民调专家哈里森·希克曼说。“他们会尽量不冒犯保险公司，并保护他们在商业上的朋友。”

负责白宫计划的预算主任理查德·G·达曼倾向于一种税收抵免方案，给予个人最大的选择权。他还在探索对雇主保险费税收扣除的上限。增加的税收将用于资助无保险者的福利。但这两种自由市场的方法都不太可能获得国会的支持。随着国会即将休会，任何计划都不会在1992年之前开始推进。即便如此，考虑到缺乏政治共识，变化的深度仍然不明朗。

与此同时，政治压力只会加剧。“我们把健康问题让给了民主党，”共和党民调专家琳达·迪瓦尔感叹道。兴奋的民主党人对此深表赞同。民调专家塞琳达·莱克说：“医疗保健很可能成为90年代的社会保障——一个定义整个世代政治党的问题。”

健康政治：入门

单一支付者

这是加拿大的做法，无论是否工作，所有人都能获得保障。

虽然医院和医生仍然是私营的，但所有账单将由一个共同的资金支付——美国财政部。费用将严格监管以控制成本。

理论上，行政节省每年可达750亿美元。该计划得到了参议员和总统候选人鲍勃·凯里（D-Neb.）以及伊利诺伊州众议员马蒂·鲁索等众议院民主党的支持。

基于市场

个人将为自己的健康保险进行选择，政府将向每个人提供税收抵免或代金券。

低收入和中等收入家庭如果其抵免的价值大于其所得税负担，将会收到政府支票。

保守派的传统基金会和预算主任理查德·达曼支持这一计划，但布什总统尚未对此表示支持。

支付或游戏

在现有系统的基础上，这将要求企业提供健康福利，或支付工资税以支持为其员工、失业者和贫困者设立的基金。

该计划得到了以多数党领袖乔治·米切尔（D-Me.）为首的参议院民主党的倡导。

民主党总统候选人保罗·琼戈斯支持一种变体，其中税收将进入区域基金以购买私人保险。

渐进改革

该计划将改革现有系统，帮助小企业购买保险，为自雇人士创造税收减免，并敦促雇主

通过预付计划和管理护理项目控制成本。

这种方法仅得到德克萨斯州参议员劳埃德·本森和伊利诺伊州众议员丹·罗斯滕科夫斯基等知名民主党人的支持，

这是参议院共和党改革理念的核心。