医疗保健危机：改革的处方 - 彭博社

华盛顿有千百个议程，但如果有任何问题主导了这些议程，那就是医疗改革。在无数年的忽视之后，它的时机已经到来。雇主们因成本飙升而发出的呼声达到了一个政治家们不敢忽视的高潮。这些呼声与越来越多的美国工人愤怒的情绪相呼应，他们无助地看着自己的保险覆盖面缩小，甚至消失。结果：医疗系统的彻底改革即将成为1992年的一个主要问题——也许是最主要的问题。

政治气候适合采取行动，因为改革对中产阶级来说与对穷人一样重要。与普遍看法相反，未投保者的队伍并不以福利领取者或懒汉为主：超过85%的3300万未投保的美国人是工人或他们的家属。中产阶级美国人认为可负担的医疗保健是与生命、自由和追求幸福并列的第四项不可剥夺的权利。但如今，即使是那些习惯于最佳健康保险的人也感到不安。那些不久前享有全额报销的员工现在不得不支付保费、自付额和共付额。一些公司在保费飙升的情况下完全取消了保险。一些保险公司也拒绝为患有糖尿病或艾滋病等严重疾病的人，或那些希望接受实验性疗法和药物的人提供保险。

如果这还不足以让你感到头痛，未来看起来甚至更糟。预计到2000年，医疗支出将接近1万亿美元——占国内生产总值的15%——而今天已经令人眩晕的6760亿美元，占国内生产总值的12%。

如果系统任其发展，成本上升和覆盖率下降的恶性循环将会加剧。随着无保险人数的增加，医院和医生将继续通过向雇主收取更多费用来弥补未支付的账单。反过来，雇主将继续将更多费用转嫁给工人，或者完全取消保险。雇主还会压缩对医院和其他护理提供者的支付，这将使他们更难为无保险者提供免费护理。这反过来又会进一步增加无法获得护理的人数。而无保险人数的增加又威胁到所有人的治疗：对无补偿护理的需求已经迫使医院的创伤护理单位和急诊室关闭，使富人和穷人都无法获得服务。

Dorvatives（框，60页）。它们都没有提供一种可以一夜之间治愈医疗系统弊病的神奇灵药。

然而，《商业周刊》认为，最佳的补救措施是对阿兰·C·恩索文（Alain C. Enthoven）和理查德·克罗尼克（Richard Kronick）首次提出的“管理竞争”主题的变体。该计划通过增强主要公共和私人医疗采购者的影响力，改变雇主购买保险的方式和医疗治疗的提供方式。“医疗保健一直受到供应方的主导，”恩索文说。“我们需要增强采购方的力量。”同样重要的是，管理竞争在政治上比大多数其他提案更可行，因为它将保留大多数现有机构，例如基于雇主的保险系统。

寻找平衡。在管理竞争下，所有雇主，无论大小，都必须为员工提供健康福利。但小企业将不再从保险公司购买保险。相反，他们将被要求向一个区域健康护理采购公司支付费用，这是一种由政府赞助的实体，充当超级保险经纪人。该公司将与竞争的管理护理公司谈判购买各种类型的健康护理计划，其服务包括健康维护组织和独立医生及医院的网络。然后，个人员工将选择其中一个选项。

管理竞争的方法在自由企业和政府监管之间达成了合理的平衡。它包括强有力的政府角色，以强制最低覆盖范围并设定价格和质量标准。但它也是以市场为导向的。它将通过赋予个人和小公司更多的市场权力来增强竞争，使他们能够从健康护理提供者那里获得更好的交易。它将通过消除数百家小型保险公司来提高系统的效率，这些小型保险公司往往会推高系统的行政成本。

目前的健康护理市场缺乏在正常市场中抑制过度行为的自我纠正机制。虽然卖方之间的竞争通常会压低价格，但医生和医院的过剩很少会对成本产生影响。原因在于：患者很难判断他们购买的护理，而保险则使他们免受费用的影响。卖方无法希望有更好的客户。医生在决定他们开具的护理类型和费用方面拥有巨大的自由裁量权。他们还有过度治疗的动力，因为大多数人是按每个执行的程序获得报酬的。根据兰德公司的估计，结果是30%的所有健康护理——从检查到手术再到药物——都是不必要的。

医院也是如此。自1980年代初期，医疗保险开始强迫医院在一定时间后出院患者以来，医院一直试图通过成为全方位服务中心来弥补收入。今天，在一个小城市中看到几个设备齐全的心脏外科手术中心并不罕见。例如，为了吸引拥有富裕患者的医生，医院不断购买最新的设备。这种高端医疗技术占据了国家年度医疗费用增长的一半。

昂贵的选择。没有人认为技术创新应该放缓。问题是，随着新治疗方法变得更加普遍，其成本往往并不会下降——因为没有人有动力去降低它们。例如，都市人寿保险公司的一项研究发现，从1981年到1986年，冠状动脉旁路手术的数量几乎翻了一番，而每次手术的费用上涨了约50%，从21,800美元增加到30,430美元。

还有大量证据表明，医生往往倾向于使用更华丽的技术，即使便宜的替代方案同样有效。越来越多的研究表明，患者的期望、医生的直觉和当地的医疗习惯更可能影响医生的实践模式，而不是治疗效果的实证证据。例如，达特茅斯医学院的约翰·H·温伯格博士对医疗实践的开创性研究发现，波士顿居民接受颈动脉内膜切除术的可能性是新哈芬居民的两倍，这是一项9,000美元的手术，用于去除颈动脉中的脂肪沉积。然而，两座城市的患者在长期效果上并没有差异。

诀窍在于创建一个系统，为医生和医院提供激励，以消除浪费，而不抑制技术进步或个人主动性——也不损害患者的护理。以下是《商业周刊》版本的管理竞争将如何运作：

覆盖所有人。如今，大多数员工在工作场所获得健康保险，而《商业周刊》的提案将建立在这一系统之上。所有员工超过100人的雇主都将被要求为其员工提供保险——目前82%的此类公司已经这样做。小公司将面临更为严峻的变化：所有员工少于100人的企业（包括兼职员工）将向一个健康保险采购公司支付工资税，该公司是由州政府设立的地区非营利机构，附加税基于公司的盈利能力。该公司将为这些公司购买保险。医疗补助将仅覆盖失业的贫困者，而医疗保险将继续为老年人提供服务。那些未被公共或私人计划覆盖的人，例如自雇人士，可以直接从该公司购买保险。税收抵免将减轻低收入者的负担。

结果：普遍覆盖。这将增加国家的医疗保健支出。一些估计认为，覆盖无保险者每年可能增加150亿美元。但从长远来看，这一增长可能并不像一些人担心的那样大。如今，无保险者很少接受初级护理，通常要等到他们的病情达到紧急阶段，导致更高的费用和更差的预后。例如，廉价的产前护理可以减少低体重婴儿的可能性，而这些婴儿的护理费用可能高达70,000美元。雇主们，曾不得不承担医院为无保险者提供的护理费用，甚至可能会看到他们的账单下降。

更多影响力。小公司在保险市场上是失败者。尽管它们雇佣了58%的所有私营部门工人，但它们的市场力量很小。传统上，保险公司根据社区中所有订阅者的平均护理成本来确定保费。但随后大公司开始利用其规模与保险公司谈判低价交易。那些相对健康的员工队伍发现，自保往往更便宜。结果：小公司的收费飙升。根据全国独立商业联合会（National Federation of Independent Business）的一项数据，今天小公司的员工平均年度医疗保健成本已从1986年的不到2000美元上升至3100美元。对于那些有严重病员工的小公司来说情况更糟，它们的保单常常被取消。许多小雇主甚至停止为员工提供保险。

斯坦福大学的恩索文（Enthoven）表示，根据这一提案，制定了采购公司理念的小企业将拥有与大企业相同的合理价格保险覆盖的机会。雇主将支付给一个采购公司，该公司将向大型“组织交付系统”征求投标，这些系统是符合联邦成本管理和质量控制标准的管理医疗网络。采购经纪人将能够以远低于小雇主单独赢得的成本谈判合同。目前，“经营甜甜圈店的人无法做到这一点，”健康政策顾问林恩·埃瑟里奇（Lynn Etheredge）说，他是管理竞争的支持者。

采购公司将根据组织交付系统提供的护理质量数据选择社区中的大约10个系统。然后，个人员工将选择一个计划。公司将向医疗保健提供者支付一个标准费用，以覆盖个人所需的所有治疗。个人将从该系统获得所有护理；如果他们超出网络范围，将自负费用。医疗补助（Medicaid）也可以决定从该公司购买医疗保健。大型雇主将自行与组织交付系统进行谈判。

联邦政府将设定所有计划必须提供的最低福利。基本套餐可能包括预防性护理，如婴儿健康检查和乳腺X光检查，以及所有住院治疗。员工将支付基本套餐费用的20%。选择更丰富福利套餐的员工——例如，涵盖整形手术或私人病房——将支付更高的保费。

一些类似的实验已经在进行中，结果让一些专家感到乐观。在克利夫兰，小企业理事会（COSE）在商会的支持下，为8000家小公司购买保险。在过去七年中，COSE公司的健康保险费用上涨了46%，而其他小公司的费用上涨了176%。

更大的激励。如今，大多数医疗服务都是零散提供的。提供者独立运作，对成本和结果没有任何责任。许多研究，如温伯格的研究，表明大量医疗服务在医学上是没有正当理由的。

竞争力量与政府标准相结合，将为医疗服务的提供注入更多效率。在一个有组织的医疗服务系统中，每位患者将有一个“守门人”，通常是内科医生，随着需要将患者引导到专家那里。守门人将负责召集患者进行免疫接种、体检和宫颈抹片检查。严重病例将分配给案例经理，确保提供适当的服务。“我们现在的医疗服务不会再是碰运气的了，”华盛顿健康商业集团的主席玛丽·简·英格兰博士说。

如果这听起来有点熟悉，那是应该的：这些系统的前身已经存在，例如包括凯瑟医疗保健计划和哈佛社区健康计划在内的健康维护组织。由普天寿保险公司、CIGNA和蓝十字蓝盾等大型保险公司运营的管理医疗网络也是初步的例子。

同行评审。但是，组织化的交付系统将做更多的事情。如今，大多数管理医疗系统会签约任何愿意提供费用折扣的医生。未来的系统只会签约那些符合严格质量标准的提供者，使用董事会认证、医疗事故历史和治疗模式审查作为标准。他们将审查守门人的表现，传播最新的临床治疗指南，并确保医生遵循这些指南。培训和同行评审将是常态。目标是提高系统的整体质量，而不是像保险公司“利用审查”现在所做的那样，微观管理每位患者的每一项医疗交易。

一个系统可以拥有一些提供护理的设施，但它也可以将患者送往“卓越中心”设施进行特定程序——那些已证明成功率高的医院。比较医院和医生结果的数据已经在开发中。最近对在五家新英格兰医院由18位不同外科医生进行的3055例冠状动脉旁路移植手术的研究发现，患者在某些医院死亡的可能性是其他医院的两倍，而在某些医生那里则是四倍。

大型企业，由华盛顿商业健康集团领导，正在推动有组织的交付系统的理念。“我们正处于建立这些系统的最初阶段，”南加州爱迪生公司的医疗主任雅克·J·索科洛夫博士说，该公司已建立自己的网络——未来系统的一个模型。SCE的HealthFlex利用了85家医院、一个内部药房和7500名医生，其中包括15名在公司诊所工作的医生。SCE为使用网络提供者的员工支付90%的费用，而为不使用网络提供者的员工支付70%。一台计算机监控着员工与提供者之间每年70万次的互动。所有这些帮助将SCE的健康成本增长控制在每年约12%，而在1989年该项目开始之前，每年增长率为23%。

制定指南。在控制成本的过程中，确保质量不被牺牲至关重要。有组织的交付系统在这方面应该大有作为。但它们都需要可靠的信息和关于新技术和治疗的研究。

联邦政府可以召集专家小组，为数百种医疗状况制定临床实践指南。专家表示，当医生遵循这些指南时，他们会改变实践模式。它还应该资助对各种程序长期结果的研究。这将为消费者和医生提供更好的治疗预期信息。

对新技术的评估，以及它们的成本与收益之间的权衡，也应该列入联邦议程。对影响老年人的疾病进行研究的大量支出可能是值得的。例如，根据国家老龄化研究所的说法，阿尔茨海默病发作平均延迟五年将每年节省400亿美元。

管理竞争将有其缺点。最严重的可能是需要5到10年的时间跨度——更不用说行政上的麻烦——来建立一流的有组织的交付系统和采购公司。更关键的是：建立能够使组织运作的质量测量。而且会有政治阻力，尤其来自小型保险公司和独立思考的医生。美国企业必须成为改革的推动力。尽管公司抱怨成本飙升，但大多数公司对此无能为力——除了让员工支付更多费用。

但是没有任何改革提案是完美或无痛的。那些渴望无限制的护理而不花费任何费用且不问任何问题的日子的人，应该继续观看《马库斯·韦尔比医生》的重播。除非国会采取一些行动，否则医疗市场的成本将继续失控飙升，而保障将继续缩减。这正在造成一个美国人难以接受的苦药。