对民主党健康计划的第二意见 - 彭博社

民主党期待已久的国家健康保险法案，由米切尔、肯尼迪、洛克菲勒和里格尔参议员赞助，是一个令人失望的教训。民主党领导层计算出，普遍健康覆盖现在是立法上的可能性——但只能通过逐步推进，并且不疏远任何关键利益集团。

民主党的健康美国法案建立在现有的雇主提供健康保险的系统上，要求企业提供保险或支付税款，即所谓的“玩或付”方法。没有私人保险的人将获得联邦覆盖。成本将通过每年设定健康预算目标的过程来控制，但这些目标不会具有约束力。

民主党希望随着立法过程的展开，当前草案能够得到完善。然而，弱立法变得越来越强是很少见的；如果有的话，利益集团会要求更多的让步。

我们的健康系统现在处于所有世界中最糟糕的状态：内置的成本上升偏见，加上个人安全感下降和对医生行医自由的限制。随着医疗技术变得越来越复杂和昂贵，医生自然希望最大化他们做出临床决策的自由，并根据自己的判断购买昂贵的新设备。医院希望保持床位的占用，并在最先进的设施和服务的基础上竞争。但支付大部分账单的保险公司，自然希望控制成本或通过提高保费、自付额和患者共付费用来转嫁这些成本。联邦政府将成本转移到私人保险的系统部分。

总失败。保险公司随后通过更加严格地限制提供者的自由以及拒绝为可能生病的人或团体提供保险来回应。大型雇主面临每年约20%的保费成本上涨，通过将更多成本转嫁给员工来保护自己。小企业则通过根本不提供保险来保护自己。

这种大规模系统性失败的最终结果是有3700万人没有保险——即使是中产阶级也突然面临保费和自付费用的大幅上涨，或者在换工作时因“既往病症”而被拒绝保险。该系统还导致了巨大的行政浪费。

最简单的解决方案当然是一个由税收支持的“单一支付者”系统，在这个系统中，每个人都将获得保险，没有人会因医疗状况而被排除，医院将有年度预算，因此不必发送账单，私人执业的医生将向单一支付者机构收费。这不仅会提供保险保障，还将使医生和医院摆脱无尽的文书工作追逐。并且，它将为医生提供更大的自主权，使他们能够根据最佳医疗判断做出决策，而不是根据他们能从私人保险公司那里榨取的利益。

回避问题。第二好的解决方案将是“玩或付”计划。但要实现单一支付者系统的收益，“玩或付”方法需要严格的成本控制特征。否则，“玩或付”仅仅延续了当前系统的许多低效。然而，正是这个问题，民主党的计划却回避了。

与关键民主党人的访谈表明，他们得出结论，医生和医院会抵制单一支付系统，但可能会支持作为新收入来源的支付或支付要求。然而，医生和医院会抵制成本控制。大型企业目前通过员工保费承担着高昂的成本，会支持转向部分税收支持的系统。而保险公司在单一支付系统下将被迫关停，也可能被纳入支付或支付联盟，但会抵制更严格的监管。最后，民主党人得出结论，税收支持的单一支付系统在财政上是不太可能的，而支付或支付的预算影响较不明显。因此，采取渐进的方法，并缺乏成本控制。

该法案的赞助者相信，一旦他们的系统建立起来，其逻辑将导致对成本的直接监管。我希望他们是对的。但20年的经验表明，拼凑的系统同样可能通过削减覆盖范围来寻求节省，并将最重病患者转移到剩余的公共系统。此外，布什总统反对整个方法，国会中没有足够的多数票来支持民主党的计划。

另一种策略是采取最佳方法，并将健康问题作为1992年的主要议题。最终，医生、医院和企业可能会转向单一支付的方法。因为目前的系统预示着更多的文书工作，对医生和医院的更多不合理限制，当然还有更高的成本。一些民主党人，如保罗·D·韦尔斯通和鲍勃·凯里，已经在这个方向上。如果说有什么长期的政治赢家，那就是这个。看到反对党在其最佳议题上有所保留，真是令人遗憾。