让企业考虑不可思议的事情 - 彭博社

1988年7月的一个夜晚，当位于北海的西方石油公司的派珀·阿尔法油井的一组工作人员接替另一组时，一场通讯失误成为一系列灾难性事件的第一环。新来的工人没有被告知用于从气体管道排出液体的两个泵中的一个已经停用，并且与其连接的管道已被关闭。当晚稍晚时，工作泵发生故障，新组人员切换到另一个泵。但由于其管道已关闭，压力积聚，导致气体泄漏。最终的结果是一场大火，造成167名工人遇难。

随着世界燃烧更多的石油，使用更多的化学品，以及旅行得更快更远，灾难的潜力在增加。在本世纪30多起最严重的工业事故中——这些事故造成了大量人员伤亡或数百万美元的损失——超过一半发生在1977年之后。像博帕尔、切尔诺贝利和埃克森·瓦尔迪兹这样的悲剧的前景使得找出组织如何更好地防止此类可怕事故变得至关重要。

当研究人员仔细研究航空事故、石油泄漏甚至手术室的事故数据时，他们正在揭示灾难的解剖学。他们发现“几乎所有的灾难都可以追溯到人”，俄亥俄州立大学的工业工程师大卫·伍兹说。更准确地说，研究人员将大多数灾难的最终责任归咎于高管层。由于公司在做决策时往往不考虑重大灾难的可能性或其潜在成本，因此他们不会投入额外的资源来防止这些灾难，研究人员认为。事实上，斯坦福大学工程管理教授M·伊丽莎白·帕特-科内尔表示，“大多数事故是由公司设定的规则和生产目标造成或助长的。”行业开始评估操作中每个机械部件的故障概率。但这并没有考虑到人类因素，而研究表明这一因素是如此重要。

驾驶舱混乱。事实上，专家表示，迄今为止，灾难预防方面最大的进展主要来自政府的行动。例如，通过分析商业航空事故并让飞行员经历模拟危机，NASA科学家了解到，初级机组成员往往因为害怕而无法向机长传达关键信息。以1982年从华盛顿国家机场起飞后撞上波托马克河上的一座桥的佛罗里达航空飞机为例。部分原因是副驾驶对向机长报告因冰冻在发动机传感器上而导致的发动机功率读数问题“非常不确定”，联邦航空管理局人因研究首席科学顾问H. Clayton Foushee说。现在，FAA要求航空公司机组人员接受自信和敏感性培训，以便更好地沟通问题。

为了防止石油泄漏，州和联邦政府也通过新法律来提高油轮安全性。一般来说，立法将确保这些巨型船只在危险水域中更加小心地航行。研究人员还提倡确保船长和官员的工作班次不那么繁重，并且行业应保持更好的船只检查和维护记录——这将使公司能够在问题出现之前发现腐蚀和缺陷。许多研究人员认为，这些措施将比建造双壳船更有效且成本更低，因为第二层外壳并不能防止真正的大规模泄漏。“当问题出现时，通常会伴随着对技术解决方案的呼声，”加州大学伯克利分校的组织心理学家Karlene H. Roberts说。“但在许多情况下，我们需要的不是技术，而是管理策略。”

行动的自由。为了找出哪些策略有效，罗伯茨和伯克利的同事托德·拉波特和基因·罗克林带着夹板和研究生，花费了数百小时在三家拥有令人羡慕安全记录的企业中。他们查看了海军航空母舰，该航空母舰将重大事故的发生率——那些造成超过100万美元损失或导致人员死亡的事故——从1953年的每10万小时55起降低到1990年的1.89起。他们检查了太平洋煤气与电力公司的顺利运行的迪亚布罗峡谷核电站。他们还分析了FAA的空中控制系统，尽管空中管制员与管理层之间存在激烈的冲突，但自1960年代以来，该系统帮助将航空旅行的死亡率降低了十倍。

这项研究的发现正在推翻商学院的教条，即防止意外的最佳方法是从高层进行严格控制。所研究的组织实际上是高度等级化的，但当事情变得紧急时，角色和决策过程会发生剧烈变化。在紧急情况下，不同级别的人平等地运作，加快了决策和信息流动。例如，在海军航空母舰发起空袭时，最低级的甲板工人如果发现问题可以停止操作——并因这一决定而受到表彰。与1986年的挑战者号灾难形成对比的是：工程师未能说服NASA管理层在寒冷天气中中止航天飞机的发射，后来在讲述他们的故事时被视为贱民。这些新研究强调了给予了解自己工作的员工行动自由的重要性。海军舰长唐纳德·斯科特在伯克利团队于1980年代初开始研究时担任核航母USS Carl Vinson的空中指挥官，他回忆起他的前任如何微观管理他们的船员。他们经常在桥上做出关于解决弹射器问题的决策，而不询问甲板上的船员。斯科特说，相比之下，“我什么都不知道。所以我别无选择，只能让人们做他们的工作。”一旦船员拥有了更多的责任、权威和对工作的自豪感，航母的安全记录得到了改善。

研究还表明，安装越来越复杂的技术并不一定是灾难预防的答案。如果高科技设备做出太多决策或假设过多控制，研究人员表示，人类操作员将无法形成对情况的心理图像，并可能在危机中犯错。例如，航空事故就是由于飞行员过于依赖自动驾驶仪造成的。解决方案是：在正确的时间向人们提供最佳信息，并让他们参与其中。

付出代价。问题是，为人们装备这一角色可能代价高昂。例如，在迪亚布罗峡谷，电厂操作员每五周培训一次以应对灾难等情况，这需要雇佣20%的额外员工。“安全文化有一种有效但不高效的程序冗余，”PG&E管理专家米切尔·H·斯泰茨说。

在监管较少的行业中，公司通常假设灾难不会发生——或者如果发生，保险会赔偿。伯克利海军工程师罗伯特·G·比亚对他发起的油轮安全项目遭到石油行业的抵制感到遗憾。但美国石油协会的高级运输助理肖恩·康诺顿反驳说，油轮公司已经增加了对船长和飞行员的培训以及对船只的检查程序。他补充说，这并不能保证。“无论一家公司或其程序多么优秀，都无法阻止某人在某个晚上应该向右转却向左转，”他说。

然而，研究人员认为，适当的管理可以防止许多错误决策——如果公司不考虑人类因素，他们面临更多灾难的前景。