保险公司与医生：谁更了解？ - 彭博社
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如果本·凯西今天进行手术，他的电视编剧们将不得不添加一些新场景。其中一个场景是1960年代的电视医生通过电话恳求保险公司批准手术。他的老板佐尔巴医生可能会让他的明星医生解释为什么他进行某些手术的频率是城里其他外科医生的三倍。如果凯西继续这样做，佐尔巴医生会警告说，注重成本的雇主将停止使用他们的医院。
如今，这种戏剧正在现实生活中上演。医生们正面临新的冲击，因为雇主和健康保险公司开始进行新一轮的医疗成本控制。在过去，控制措施旨在降低手术价格。现在，目的是在医生动刀之前就阻止他们。这种审查称为使用审查，依赖于计算机数据银行来发现不当或不必要的护理。审查员试图劝阻医生提供此类治疗。后来，他们可能会标记那些开太多检查或手术过于频繁的医生，并将患者引导远离他们。
密切关注。新的控制措施引发了关于谁在医疗决策中拥有最终发言权的争论。雇主希望通过消除医生最懂的观念，最终能够控制全国6610亿美元的医疗费用。“如果我们实现最佳质量，成本就会相应下降，”通用汽车公司医疗成本分析主任哈罗德·S·阿姆斯特朗说。
但医生们对此完全不满。受到独立性和收入威胁的刺激，他们认为新的治疗规则存在缺陷且应用不当。布法罗的内科医生米尔福德·C·马洛尼指责保险公司“制定了任意的指导方针，几乎不关心质量”。因此，医生团体正在游说各州对审查过程进行监管。美国医疗护理的质量和雇主继续提供全面健康福利的能力正处于平衡之中。
当然，关注医疗账单的人并不是什么新鲜事。十多年前，雇主们试图通过创建“管理医疗”系统来控制成本。他们从医生和医院的网络中谈判折扣，并雇佣保险公司和顾问来判断手术是否应该在医院进行还是在更便宜的门诊诊所进行。但这些举措并没有阻止医疗成本的上升，根据A. Foster Higgins & Co.的调查，1990年医疗成本飙升了17%。因此，雇主们正在进一步推进管理医疗（表格）。
关于医学实践的数据不断增加，使得这一切成为可能。例如，通用电气公司发现，其位于纽约尤蒂卡的员工比位于锡拉丘兹的员工更有可能接受心脏导管插入术和子宫切除术。专家表示，治疗的差异是因为医生往往根据当地习俗、直觉和患者期望来应用他们的知识。医生们还会进行额外的程序以防止医疗事故诉讼或增加收入。
研究人员认为，在许多情况下，额外的护理几乎没有意义。1987年兰德公司的一项研究发现，三分之一的颈动脉内膜切除术没有医疗益处，这是一项价值9,000美元的手术，用于清除颈动脉中的脂肪沉积。伊利诺伊州蓝十字会的一项研究显示，该州三分之一的子宫切除术——每次花费10,107美元——是不必要的。一个解释是：一些医生进行子宫切除术来治疗良性纤维瘤引起的痉挛和出血，而另一些医生则使用药物。“医学仍然是一门艺术，医生们是在凭直觉行事，”达特茅斯医学院教授菲利普·凯珀博士说，他研究了通用电气的变异情况。
遵循规定。增加的审查旨在使此类决策更加科学。大都会人寿保险公司的计算机在医生的整体治疗模式超出其内部指南时会发出警报。一名大都会的医生会拜访违规的医生。那些不遵循规定的医生可能会被禁止进入大都会的网络——去年就有大约1000名医生被禁止。
一些审查公司希望医生在获得批准之前等待。典型的例子是位于加利福尼亚州圣莫尼卡的价值健康科学公司，该公司为超过32家保险公司和健康计划预先批准34种程序，覆盖全国800万患者。一名医生拨打价值健康的护士电话，描述患者的症状和治疗方案。护士检查计算机以查看治疗是否符合症状的合理性。
如果不符合——这种情况大约发生三分之一的时间——医生会被转介给价值健康的医生顾问。三分之一的转介被拒绝。在这一点上，审查员和医生会制定另一种治疗方案——例如，对于扁桃体炎使用抗生素而不是扁桃体切除术。医生首先拨打价值健康电话有激励：明尼苏达蓝十字蓝盾对那些未获得事先批准的医生减少25%的报销。
虽然医生可能对此抱怨，但这并不是他们唯一的投诉。一些人表示他们遇到了缺乏经验的审查员，或者一些审查公司不会公开他们的决策标准，他们称这些标准是专有的。最令人沮丧的是缺乏统一性。随着300家公司提供审查服务，医生和医院面临着一团乱麻的指南。“你有训练不足的人员，他们在询问患有复杂疾病的人，”小石城的内科医生威廉·E·戈尔登抱怨道。
尽管如此，医生和医院无法忽视这一趋势。因此，一些人开始加入“有效性研究”的行列。拥有288,000名成员的美国医学会和32个医生组织最近制定了协议，这些协议被提供给成员，涵盖1,100项程序。其目的是促使审查公司制定统一的指导方针。
医生们表示，有充足的证据表明，自我监管可以减少不必要的护理并提高质量。例如，在1984年美国心脏病学会制定了心脏起搏器使用指南后，医疗保险患者的使用率在接下来的两年中下降了约30%。
医生们也在用政治力量反击。在州医学和医院协会的强烈游说下，14个州已通过法律来规范利用审查。还有多达30个州可能考虑类似的法案。尽管一些法律可能迫使保险公司解决审查中的问题，但其他法律则阻碍了这一进程。在德克萨斯州和密苏里州，脊椎按摩的同行评审必须由在这些州获得执照的脊椎按摩师进行。这削弱了设定国家标准的任何尝试。
眩晕的成本。医生和医院最担心的是利用审查后的步骤：使用统计数据剔除低质量、高成本的提供者。1986年，宾夕法尼亚州立法机构对匹兹堡地区的35家医院进行了一项研究，发现眩晕的治疗费用从1,620美元到5,085美元不等，但结果没有差异。在1988年底，阿勒格尼综合医院收治的73名心力衰竭患者中有10人死亡，而拉特罗布地区医院的91名患者中只有4人死亡。然而，阿勒格尼每位患者的收费为11,015美元，而拉特罗布为5,845美元。
宾夕法尼亚州的医院认为该研究的方法论过于粗糙。它没有考虑患者年龄和病情严重程度的差异。尽管如此，哈希食品公司计划利用这些数据来帮助决定哪些医院提供最佳护理和最低价格。
其他人则有更雄心勃勃的计划。明尼阿波利斯健康政策智库InterStudy的主席保罗·M·埃尔伍德博士正在努力争取支持建立一个国家数据银行，跟踪数百万名由成千上万名医生治疗的患者。目标是向医生和公众展示哪些治疗对不同类型的患者效果最佳。“我们试图让医疗行业对他们的结果负责，”埃尔伍德说。
一个副产品可能是医生收入的压缩。许多医生找到方法来规避1980年代初期的初始成本控制。例如，当保险公司要求在门诊诊所进行更多手术时，医生们只是提高了门诊费用。因此，从1985年到1989年，医生的收入猛增了39%，而平均工资仅上涨了18%。
但现在，给医生的信息是：医生，治愈你自己。否则，企业健康官员可能会施加他们自己的强硬措施。
一些公司如何管理医疗保健
在过去两年中，数十家雇主扩大了管理医疗保健计划，以限制成员医生可以进行的程序。以下是一些大公司的做法
通用电气
与治疗率高于正常水平的社区医生会面，以劝阻这种过度行为
一般
通用汽车向医院支付奖金，以奖励那些医院相关感染、错误和不当服务率低的医院
德克萨斯
德州仪器要求医生在进行门诊诊断程序之前寻求批准
3M要求医生在进行住院手术之前寻求批准
好时计划利用治疗模式的数据来确定哪些医院的成本和并发症及死亡率最低